社商融合型普惠式健康险的“元年”作者：暂无来源：《理财（市场版）》2020年第11期编辑：吴辉邮箱：13501106548@文/陈辉陈辉中央财经大学中国精算研究院精算科技实验室主任、央财国际研究院院长近年来，我国医疗保障制度不断完善，基本医保、大病保险、医疗救助等社会保障制度互 相补充，极大地减轻了群众就医负担，增进了民生福祉，维护了社会和谐稳定但随着社会经 济发展水平不断提高，医疗保障制度“保基本”的功能定位，已经难以满足人民群众更加多元 化、多层次的健康保障需求，特别是重大疾病保障已经成为近年来人民群众反映强烈的热点问 题居民罹患重特大疾病，仍有较大的高额医疗费用支出不在基本医保范围内，部分药品价格 昂贵且无法获得保障，个人自担费用较重，因病致贫、因病返贫的情况还一定程度存在根据 国家医保局公布数据，2019年我国职工医保实际住院费用基金支付75.6%，居民医保实际住院 费用基金支付59.7%，再加上罹患大病患者需要使用较大比例的目录外的药品和诊疗项目，个 人和家庭医疗费用负担仍然较重基于此背景下，社商融合型普惠式健康险应运而生，且发展迅速社商融合型普惠式健康险的发展背景党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记先后两次主持召开全面深化改革委 员会会议，审议医疗保障政策文件，并多次对医疗保障工作作出重要指示批示。
2020年3月5日，党中央专门下发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕 5号）文件，明确了“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医 疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的战略部署，并 提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”“促进各类医疗保障互补衔接，提高 重特大疾病和多元医疗需求保障水平”等具体要求2020年1月23日，银保监会等13部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的 意见》（银保监发〔2020〕4号），鼓励商业保险机构经办基本医保、医疗救助等，提供优质 服务，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗 健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理2015年，深圳市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规〔2015〕7 号），开始试行重特大疾病补充医疗保险制度，探索建立多层次、多形式的医疗保障体系试行 5年来，深圳市重疾险因其管理模式新、惠及人群广、参保形式灵活、理赔一站式结算等优势， 极大减轻了大病患者医疗负担，显著提高了重特大疾病保障水平，受到全社会的广泛认可。
在前期试点的基础上，2020年5月7日深圳市医疗保障局印发《深圳市重特大疾病补充医 疗保险办法》，固化了试点期间的运行框架，优化了试点期间的运行模式，同时也引领了我们 社商融合型普惠式健康险的发展什么是社商融合型普惠式健康险社商融合型普惠式健康险，是指在社会医疗保险的基础上，建立的一种“政府主导、商保 承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度据悉，目前全国已经有30多个城市开展了社商融合型普惠式健康险，如广州的惠民保、佛 山的佛医保、珠海的大爱无疆、惠州的惠民保、南京的惠民健康保、苏州的苏惠保、成都的惠 蓉保、德阳的惠民保、芜湖的惠民保、长沙的星惠保、杭州的市民保、大连的连惠保、贵阳的 贵保宝、温州的惠医保、海南的特药险、宁波的工惠保、遵义的遵惠保、东莞的市民保、盐城 的市民保、嘉兴的惠嘉保、蚌埠的惠民保、广西的惠桂保、合肥的合惠保等社商融合型普惠式健康险的特点社商融合型普惠式健康险一般由医疗保障局等政府相关职能部门指导，由商业保险公司承 保，其核心产品是一款以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保者为对象，投保 无年龄、健康状况、职业类型等健康前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的新型健康险产品。
符合条件的市民均可自愿付费参保，既不占用医保资金，又可以较低杠杆为市民提供高额医疗 保障综合各地推出的社商融合型普惠式健康险项目，一般缴费几十元，即可获得100万元的医 疗保障额度其特点如下：重普惠一是价格惠民，一般年缴费不足百元，在居民可负担范围之内，让群众更有幸福 感；二是投保便民，一般通过公众号即可线上便捷投保，仅需姓名、身份证号、号就 能投保，让投保人随时随地买得着保险，有更多获得感；三是保障利民，可实现医保目录内和 目录外的双重保障，切实解决了大额医疗费用问题，让居民有更多安全感一是不限年龄，突破了传统模式下老年人购买商业健康保险的年龄限制，实现0 岁婴儿到百岁及以上老人都能参保；二是不限健康，不限投保人健康状况，均可投保（既往症 不保）；三是不限人群，基本医疗保险或公费医疗保险参保人均可投保一是社商互补，采取政府指导，商保承办的模式，充分发挥商业健康保险机制优 势，促使商业健康保险成为多层次医疗保障体系的重要组成部分；二是目录互补，突破医保目 录限制，提供医保目录外的保障，满足多样化的需求，实现普惠型医疗保障的大跨越；三是费 用互补，主要针对高额医疗费用负担人群提供精准保障，助力防范和化解因病致贫返贫长效机 制。
增服务一是特药服务，将治疗肝癌、肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌等高发重大疾病 的特药及罕见病治疗用药纳入特定高额药品目录，同时提供疾病咨询、慈善援助指导；二是医 疗服务，为参保者提供早筛问卷及体检建议、处方咨询、患者随访、用药咨询、药品配送等增 值服务；三是保险服务，为用户提供保险咨询、理赔咨询、保单查询等各项服务社商融合型普惠式健康险保障特殊脆弱群体回顾我国医疗保障体系的发展进程，在不同历史时期，医疗保障有着不同的任务，解决不 同的问题在新中国成立初期，其解决的是从无到有的问题，当时构建了最初的就业关联的医 疗保险制度与农村居民医疗保障制度；改革开放以后，首要任务是恢复被“文化大革命”中断 的制度，此后主要任务演化为控制医疗费用过快上涨问题；在新的就业关联的医疗保险制度模 式确立之后，在农村医疗保障体系近乎消亡的情况下，保障城乡居民成为当时医疗保障体系的 主要任务随着时代的发展，医疗保障体系的覆盖范围与保障水平在持续提升当前，在我国社会主 要矛盾转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”的情况下， 医疗保障制度在实现了接近全覆盖目标之后，医疗保障体系的主要问题再次发生演化：一是如 何保障特殊脆弱群体，二是如何控制费用并提高医疗资源的使用效率。
针对这两个问题，社商 融合型普惠式健康险正在尝试给出答案。