Norton压疮风险评估表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）Norton压疮风险评估表床号 病人姓名___ ___ 住院号 科室 评分日期____ ____评估要素分值评 估 说 明得分身体状况4分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好3分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好2分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可1分非常差：身体状况危险，急性病容精神状况4分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感3分淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动2分混淆的：对人、事、地点、方向感只有1—2项清楚，经常对答不切题1分木僵的：常常不能回答，嗜睡的活动力4分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车3分行走需要协助的：无人协助则无法走动2分依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步1分卧床：因病情或医嘱限制留在床上移动力4分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢3分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位2分非常受限：无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体轻瘫、痉挛1分完全受限：无能力移动，不能变换体位失禁4分无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大便失禁者3分偶尔失禁：24小时内出现1—2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便2分经常失禁：在过去24h之内有3—6次小便失禁或腹泻1分完全失禁：无法控制大小便，24h内有7—10次失禁发生总分说明：评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。
评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施评分护士签名：护士长签名：患者/家属签名：_____ __儿童压疮风险评估表使用指南（Braden Q评分法）科室床号姓名性别年龄住院号诊断评估项目：项目/分值1分2分3分4分评分移动力完全不能移动严重受限轻度受限不受限改变或控制体位的能力无法自主进行即便是很轻微的身体姿势或肢体位置的变换偶尔能轻微地调整身体姿势或肢体位置，但不能自主进行翻身能经常自主进行轻微的身体姿势或肢体位置的变换 能经常自主进行大幅度的体位变换活动力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每天的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动或因年幼不能行走）感觉完全受限严重受限轻度受限没有受损对压力相关的不适做出发展水平相应的反应的 能力由于意识水平下降或使用镇定药物接受而对疼痛刺激无法做出反应（如呻吟、退缩或抓握等）或体表绝大部分无法感知疼痛刺激。
只能以呻吟或躁动不安表示受到了疼痛刺激或全身有1/2以上的体表无法感知到不适或疼痛刺激1、对言语指令有反应，但无法总是能表达其不适或需由他人协助翻身； 2、有1-2个肢体无法感知到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的感知能力无缺失潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤暴露在 潮湿环境中 的程度皮肤几乎一直受到汗液、尿液或引流液的影响而处于潮湿状态，每次移动或更换纸尿裤时都发现皮肤是潮湿的皮肤经常是潮湿的，至少每1小时需要更换纸尿裤一次皮肤偶尔潮湿，大约每2小时需要更换纸尿裤一次皮肤通常是干燥的，依常规3小时更换纸尿裤即可摩擦力和剪切力存在严重问题存在问题有潜在问题无明显问题在支撑面上移动或与邻近骨性表面相互滑动产生处于强直，痉挛或瘙痒，躁动不安状态，使其皮肤几乎持续受到刺激和摩擦需中度以上的协助，才能移动身体无法自主完全抬起身体并且在床单上不滑动卧床或坐轮椅时，常会向下滑动，需极大协助才能回复原来的姿势移动时乏力，或需些许协助在移动过程中皮肤可能在床单、椅子、约束带或其它设施上出现一定程度的滑动大多数时候能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会下滑能凭自己的能力在床上或椅上移动。
在移动时可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势营养营养状况很差 营养不足营养充足营养良好通常的进食型态禁食并且/或进清流质或静脉输液超过5天；或者白蛋白低于25mg/L;或者从未吃完完整的一餐；很少吃完所给食物的1/2. 蛋白质摄入仅仅是每日二餐中的肉或奶制品液体摄入量很少没有进行每日三餐外的补充未能提供其年龄所需的热量和矿物质的流质或管饲/胃肠外营养；或者白蛋白低于30mg/L;很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日三餐外的补充能提供其年龄所需的热量和矿物质的管饲/胃肠外营养大多数时候能吃完每餐食物的一半以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物处于能提供其年龄所需的热量的正常的进食方式例如，吃完每餐食物，从不拒吃任一餐通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养组织灌注及氧合情况灌注及氧合严重受损灌注及氧合受损灌注及氧合充足灌注及氧合良好低血压（收缩压低于80mmhg）或血氧饱和度低于85%或血红蛋白低于90g/L, 或者毛细血管再充盈时间超过3秒，血浆PH低于7.30血压正常，血氧饱和度低于95%，或者血红蛋白低于100g/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒，血浆PH低于7.40血压正常，血氧饱和度低于95%，或者血红蛋白低于100g/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒，血浆PH正常血压正常，血氧饱和度大于95%，血红蛋白量正常,毛细血管再充盈时间不超过2秒患者压疮风险评估记录表 （Braden评分量表）科室: 床号: 姓名: 性别: 男 女年龄: 岁住院号:诊 断:评估项目\评分及依据1分2分3分4分 评估日期感觉：对压迫有关的不 适感觉能力完 全丧 失严 重丧 失轻 度丧 失未 受伤 害潮湿：皮肤暴露于潮湿 的程度持 久潮 湿十 分潮 湿偶 尔潮 湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧 床不 起局限于椅 上偶 可步 行经 常步 行移动：改变和控制体位的能力完 全不 能严 重受 限轻 度受 限不受限营养：平常摄食能力恶 劣不 足适 当良 好摩擦力和剪切力有潜 在危 险无总 分预防措施告知患者及家属可能出现压疮的危险性,讲解注意事项定时更换体位，减轻受压，避免摩擦，保持皮肤清洁使用气垫、棉垫及保护性敷料等指导合理饮食，增强营养预防效果皮肤无异常皮肤局部出现红肿热痛皮肤出现水泡、破溃压疮处理措施①采取Ⅰ期压疮护理措施②采取Ⅱ期压疮护理措施③采取Ⅲ期压疮护理措施④采取Ⅳ期压疮护理措施签 名 注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 入院/转入时间： 诊断：评估项目评分计分标准分值评估宣教日期感知能力完全受损1大部分受损2轻度受损3无损害4潮湿程度持续潮湿1常常潮湿2偶尔潮湿3罕见潮湿4活动能力卧床1坐椅子2偶尔步行3经常步行4移动能力完全受限1非常受限2轻微受限3不受限4营养摄入能力非常差1可能不足2充足3丰富4摩擦力剪切力存在问题1潜在问题2不存在问题3总分值措 施评估者患者或家属注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施； 2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9； 3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育； 4、中危、高危：7天评估一次，极高危每。