1 概述： 爆裂性眼眶骨折(blowout fracture of the orbit)，又称爆裂性眶底骨折简称眶底爆 折，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶压增高引起眶内下壁向外爆裂而成的特殊类 型骨折其眶缘完整，由于伴有眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折孔， 而产生复视、眼球内陷和眼球运动受限可同时合并眶内侧壁或顶壁骨折，故有 人称之为眶底骨折综合征(orbital floor fracture syndrome)Mack-enzie首先描述本 病，并指出“外伤性眼球内陷”为眶底骨折所致Smith和Regan1957年将本病 定名为爆裂性骨折流行病学：眼眶虽仅占人体前表面积的 2%，但眼眶外伤在所有头部外伤中占的比例却很高Greenwald 等统计了 1 年间收治的 471 名眼外伤患者，其中眼眶骨折 34 人，占 7%在车祸事故引起的全身伤中，眼眶伤就占 9.8%，可见这种骨折并不少见只是 在临床上常被误诊和漏诊，文献中报道健康搜索的并不多近年来，随着诊疗技 术的提高此种骨折已被充分认识并得到恰当的治疗2 病因：病因几乎均由外界暴力引起发病机制： 爆裂性眼眶骨折形成的机制，一般认为与眶内流体压力突然增高有关 Converse 和 Smith 等提出鶒：当致伤物直径大于 5.0cm 时(即大于眶径)致伤力作用于眼眶 软组织可以使眶内流体压力突然增高，凭借液压传导波及眶骨，使眶壁最薄弱处 发生骨折，眶内侧壁(0.2〜0.4mm)和底壁(0.5〜1.0mm)最薄，因此是爆裂性眼眶 骨折的好发部位。
并使眶内软组织嵌顿于骨折处或陷入鼻窦腔健康搜索眼球周 围有脂肪保护，一般不会发生眼球破裂 Smith 等进行尸体损伤性试验证实了这 种骨折发生机制健康搜索并把这种单纯眼眶壁骨折而不合并眶缘凹陷性骨折者 称为液压性骨折(hydraulic fracture)另外一种认为与外力直接作用于眶缘有关 Fujino 等提出致伤力作用眶下缘，将 骨质眶底和骨膜推向后方导致眶底线状骨折和骨膜撕裂，软组织被挤入上颌窦 当致伤力停止时，骨折眶底迅速复位而软组织恢复较慢，所以常被嵌于骨折处 如果外界来的致伤力大，在眶底发生线状骨折后，使骨折线前方骨片的后缘把骨 折线后方骨片的前缘继续向后推压，造成重叠性多块骨折片这种骨折在致伤力 作用消失后骨折仍不能复位可引起眶内和眶周组织水肿，眶内流体压力增高， 挤压眶内容物，在和重力的双重作用下，眶内软组织被挤入骨折区，甚至陷入上 颌窦发生嵌顿通过动物模型健康搜索的建立研究眼眶骨折眼球内陷发生机制结果表明眼球内 陷的原因有以下4 点：(1) 眶底和眶内壁裂开、外移，骨性眶腔容积扩大，是眼球内陷的主要原因2) 骨壁破裂，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少3) 肌锥内脂肪和组织萎缩。
4) 眼外肌和软组织损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩4 实验室检查： 单纯的爆裂性眼眶骨折无需特殊实验室检查伴有全身其他部位损伤时可以进行 相应的实验室检查其它辅助检查：X 射线及 CT 检查所见是诊断爆裂性眼眶骨折的重要方法90% 以上的眼眶骨折可 用X射线及CT检查得到确诊根据眼眶X射线平片和CT扫描照片，结合上述临 床特征，可以确定眶底骨折的部位、形态范围、有无眶内容物脱出，以及是否合 并眶内、外、上壁骨折必要时可在眶底部注入阳性对比剂以显示骨折破坏区 在典型病例的X射线和CT照片上可以看到上颌窦顶部变形、眶底下沉、眶内软 组织陷入上颌窦的阴影和鼻窦内碎骨片阴影CT冠状扫描可将下直肌与眶底的 关系分为3型：①游离型：肌束未贴附骨壁；②钩挂型：肿胀的肌肉部分位移， 与骨折区贴附；③脱陷型：肿胀的下直肌束夹在碎骨之间CT检查还可将爆裂 性骨折分为眶底型、泪滴型、隅角型和复合型 4 型5 治疗：爆裂性眼眶骨折的治疗分为手术和非手术2种关于用手术治疗好或非手术治疗 好目前尚有争议Smith等主张伤后立即手术探查如不在伤后头几周内手术鶒， 患者将有永久性复视和有损于面容的眼球内陷强调牵拉试验阳性作为持续性肌 肉嵌顿和早期手术的重要指征 Lermam 等主张爆裂性眼眶骨折的特有症状(眼球 运动受限、眼球内陷和眶下神经分布区皮肤感觉障碍)出现1个以上，不管有无X 线健康搜索的表现，均应立即探查并强调要仔细充分暴露眶底骨折，因为骨折可 能位于后1/3。
有人主张等5〜10天待眼眶水肿及血肿消退后再进行手术也有 建议等 6 周再进行手术的，如患眼继续呈下斜视，则等 6 个月后行探查术 Putterman等随访57例非手术治疗患者结果良好其中包括骨折严重、症状显著而 拒绝手术的患者后来症状自然消失，证明非手术治疗是可行的 Putterman 认为 炎症反应消退后，眼球转动也随脱陷脂肪袋松弛游离而好转再让患者每天用力 做向上注视和外展数十次有助于恢复并建议单纯性眶底爆裂骨折患者应保守治 疗，观察6个月或更长时间有人认为手术时间一般以伤后2周且保守治疗无效情 况下较为适宜因为伤后早期局部组织水肿出血严重，不易手术1. 非手术治疗⑴非手术治疗的指征：①牵拉试验阴性②无眼球内陷③X线片和CT片示骨 折未破坏眼眶结构这3项中有任何1项，患者即可以不需手术④如果眶底骨 折合并有眼球穿透伤视网膜中央动脉栓塞和累及黄斑的外伤视网膜脱离等，均不 宜行早期眼眶手术，应在处理眼球本身的外伤后4〜6个月再进行眼眶手术 ⑵药物治疗：应用抗生素防止感染，给予止血药物，如对羧基苄胺(PAMBA)0.1〜 0.3g加入25%〜50%葡萄糖水中静脉注射，应用三七片、云南白药等。
口服泼尼 松30mg/d，促进水肿消退3)眼球转动训练：转动训练的目的是使嵌顿的眼外肌和软组织逐步脱离骨折孔一般在局部水肿消退 1 周后开始方法有如下 2 种：① 强迫眼球转动训练：即在眼球表现麻醉下用有齿镊夹住角膜上缘处做上转或下 转强迫转动隔天 1 次，每次 10min 左右② 自动转动眼球训练：即让患者每日用力向上注视和外展各数十次可使部分患者 得到恢复2. 手术治疗 (1)手术的目的：松解嵌顿的软组织，恢复眼球运动功能，矫正复视，使陷入上 颌窦的软组织复位修复眶底骨质缺损处，恢复眶腔大小和形状，改善眼外肌不平 衡和眼球内陷状态 (2)手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X 线或 CT 检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围 组织的嵌入3) 手术时间：外伤后 3 周内手术，属早期手术，在此期间，虽有纤维组织和骨 质增生但尚不能固定骨折片外伤后4〜6个月进行手术，属晚期手术，此时残 留症状较轻而稳定，骨折区形成纤维结缔组织层，可作植入物的基底同时可对 上睑下垂、睑裂变窄、眼球内陷行美容和功能矫正或行眼外肌手术矫正复视4) 手术顺序：首先解决眼球内陷，植入生物材料重建正常眼眶容积。
然后再进 行以解决复视和眼球运动障碍为目的眼外肌手术二次手术应分开进行5) 手术方法：① 眶路沿下睑皮肤皱褶处做切口：也可经结膜做切口或直接由内眦切口(用于单 纯眼眶内侧壁骨折的修复)② 窦路采用 Caldwell-Lue 术：由犬齿窝进入上颌窦，达其顶壁，整复移位骨片后 鶒，用凡士林纱条填塞以支持复位的骨折片， 7〜10 天去除填塞物③ 眶窦联合路：用上述2种手术进路暴露骨折部位，拔出被嵌顿的软组织后再做 牵拉试验，直至眼球运动恢复正常然后用咬骨钳取出碎骨，清理骨折区根据情 况选用不同大小和厚薄的骨瓣或无机置入物重建眶底为防止置入物脱出可在其 前端做一舌状瓣插在眶底缺损部前缘下方，最后缝合骨膜修复眶底所用的植入物有自体髂骨、肋骨鼻中隔软骨、耳屏软骨和人工合成材料， 如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂硅橡胶、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等，也有用不锈钢 钽和合金者(6) 对限制性斜视和复视的手术治疗：重点为受累眼外肌的后退，以减轻限制性 牵拉的作用；必要时做对侧眼配偶肌的减弱，以缩小复视范围手术目的为消除 正前方和下方视野不可克服的复视，消除功能视野内的代偿头位上海新视界眼科医院。