第五节 四肢血管的超声诊断一、上肢静脉的解剖根底o 由深、浅静脉组成；o 上肢自手掌至腋窝均与同名动脉伴行，多为两条；o 成对的桡尺静脉于前臂近端汇入肱静脉→成对上行于上臂二头肌的下缘移行为腋静脉；o 头静脉和贵要静脉组成上肢的浅静脉系统；o 头静脉走行于前臂外侧汇入腋静脉； 贵要静脉走行于上臂的内侧近正中汇入肱静脉；一、下肢动脉解剖根底自腹股沟韧带逐次向远侧：股总A→股浅A →腘A →胫前A →足背A↘股深A ↘胫后A →至内踝以下 ↘腓A一、下肢静脉解剖根底l 静脉血流缓慢，压力较低，故管壁薄，收缩力弱，管径较相应的动脉略大；l 壁内具有静脉瓣，由内膜皱襞形成，薄而柔软；l 瓣膜顺血流开放，逆血流闭锁，防止血液逆流；一、下肢静脉解剖根底〔5〕Ø 分为深静脉与浅静脉，二者之间有交通支；Ø 自足到小腿的深静脉〔胫前后V〕都与同名动脉伴行，每条动脉有两条静脉伴行→腘静脉→股浅静脉→股总静脉Ø 下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉；Ø 大隐静脉由下肢内侧上行注入股总静脉；Ø 小隐静脉由下肢外侧上行注入腘静脉 一、下肢静脉解剖根底〔6〕o 下肢深、浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用；o 交通支常以直角方向，由浅静脉至深静脉；o 交通支内有瓣膜，阻止向浅层回流；二、 四肢血管的检查方法Ø 检查体位1、上肢血管：取平卧位，上肢外展；2、下肢血管：取仰卧位、下肢轻度外展 外旋 取俯卧位、足抬高20～30度预设置条件 Ø 四肢动脉/ 静脉彩色多普勒调节l 探头频率7～14MHZl 探测深度6 ～ 12cm l 声束与血流夹角＜60˚l 取样容积1 ～ 2mm 观测数据Ø 二维超声观察血管壁有无增厚及斑块、管腔 内有无血栓、血管搏动幅度；Ø 彩色多普勒血流成像观察彩色血流分布状况、 充盈度、有无异常血流；Ø 脉冲多普勒观察血流流速曲线形态及性质并 记录血液动力学参数。
三、彩色多普勒检查考前须知u 比照检查u 近心端向远心端u 取样容积置于血管中央u 多普勒增益适当u 探头压力适当u 肌肉放松u 调整速度范围、滤波器及彩色增强器u 聚焦点u 连续扫查四、正常四肢动脉的超声特征〔1〕ü 二维超声表现ü 彩色多普勒〔CDFI〕表现ü 脉冲多普勒〔PW〕表现四、正常四肢动脉的超声特征〔2〕二维超声表现© 左右对称，管径由近至远逐渐变小；© 管壁为三层结构：内膜、中膜、外膜，连续性 好，呈两明一暗三条平行回声带；© 探头加压不易变形；© 腔内血液为无回声；© 有规律的搏动，收缩期内径大于舒张期内径； 彩色多普勒〔CDFI〕表现© 彩色血流充盈良好，边缘整齐；© 色彩呈单一色；© 于血管轴心处较明亮脉冲多普勒〔PW〕表现高搏动性波形，表现为三相波：第一相：心脏收缩期迅速流向肢体远端的血流波；第二相：主动脉瓣关闭及外周血管弹性回缩血液反 流的波形；第三相：舒张期大动脉弹性回缩血液再次流向肢体 远端的血流波形。
彩色多普勒超声显像的影响因素l 肢体坏疽、浮肿、肢体破溃等因素l 动脉闭塞后的局部再通l 肥胖l 彩色分辨率的影响五、正常四肢静脉的超声表现〔1〕二维超声表现Ø 管腔显示清晰，内壁光滑，连续性好，壁薄；Ø 管腔为无回声，增大增益，可动态观察到管腔内的“雾状〞回声，随血液流动〔由于血流缓慢，红细胞散射形成〕Ø 探头加压后管腔被压瘪或消失，Ø 下肢静脉深吸气后屏气or做Valsalva动作后管径增大彩色多普勒表现Ø 与伴行动脉血流方向相反；Ø 深吸气或做Valsalva试验时，大、中静脉内无血流信号显示；Ø 远心端肢体加压，近心端血流加速，甚至出现混叠现象；Ø 挤压小腿放松后或做Valsalva试验时，无反向血流，说明深静脉瓣关闭良好脉冲多普勒表现随呼吸运动变化的单相、低速、向心的血流；曲线随呼吸由波浪起伏变化；动脉硬化性闭塞症病理 动脉粥样硬化，管腔狭窄，继而血栓形成，以至血管慢性闭塞临床表现 50岁以上，有高血压、高血脂或糖尿病史 困乏、发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉 搏动减弱或消失，趾/足溃疡坏死 好发于腹主A下段、髂A、股A，上肢A少见。
糖尿病人多在膝关节以下中小型动脉四肢动脉闭塞的超声表现彩色多普勒血流成像〔CDFI〕表现ü 闭塞前段：彩色血流呈暗红色，彩色血流突然中断，阻断处出现小股蓝色血流；ü 闭塞段 ：血流信号消失；ü 闭塞后段 ：彩色血流减弱或消失脉冲多普勒〔PW〕表现© 闭塞前段：流速明显减慢；频谱形态失常，频带增宽，频窗消失；舒张期反向血流消失，出现正向血流；阻力增大，AT延长© 闭塞后段：单向、低速、或无血流频谱周围动脉狭窄频谱多普勒诊断标准：0％～19％：收缩期峰值流速与近心端正常A比拟增加<30％ 频带不宽 呈三相波形20～49％：收缩期峰值流速与近心端正常A比拟增加30～100％ 频带增宽或频窗消失 反向血流仍存在，流速减小，呈三相或二相50～99％：收缩期峰值流速增加超过100％ 频带增宽，窗口减小明显 反向血流消失，呈单相波形血栓闭塞性脉管炎病理 主要发生在中小型动脉及其伴行静脉 早期为血管内膜增厚，继而血栓形成，以至完全闭塞 病变呈节段性，节段之间有正常局部存在，界限清楚 有血管闭塞的同时，侧支循环逐渐形成。
临床表现 男性多见，25～45岁居多，患肢发凉，足部小腿疼痛，间歇性跛行，40％患者出现浅静脉及伴行静脉炎，进而夜间静息痛二维超声表现• 血管内膜增厚，管腔呈节段性细窄，与正常局部界限清楚• 伴行静脉内膜炎症改变彩色及脉冲多普勒表现J 彩色多普勒血流显示阻塞部血流中断，阻塞部及其下段无血流信号J 收缩期峰值流速减慢，舒张期反向血流消失肢体动脉瘤病理: 动脉瘤分为真性及假性两种u 真性动脉瘤多为动脉硬化，动脉壁中层退行性变，肌组织和弹力组织变薄，血流不断冲击，管壁薄弱局部不断扩大而形成动脉瘤u 假性动脉瘤因外伤引起，动脉壁受伤破裂，形成局限性血肿，并与动脉腔相通，血肿由纤维组织包绕 临床表现 多呈球形或卵圆形搏动性肿物，位于髂、腋、肘、腘窝的巨大动脉瘤可引起肢体屈曲受限 有时可闻及收缩期杂音 瘤体内附壁血栓脱落发生栓塞可引起缺血病症 动脉瘤远侧动脉搏动常减弱或消失真性动脉瘤二维超声表现ü 血管呈梭形或囊球形局限性扩张或膨大；ü 管腔内膜粗糙，可见硬化斑块，管壁连续性尚好；ü 瘤体内可见片状或团块状血栓回声附着于管壁假性动脉瘤二维超声表现ü 动脉旁出现无回声肿块，无明确囊壁；ü 明显的搏动性；ü 病灶与动脉之间有一狭窄的通道；ü 局部病例瘤体内可见血栓。
真性动脉瘤彩色多普勒表现ü 于局部膨大部可见红蓝相间的血流假性动脉瘤彩色多普勒表现ü 瘤体与动脉间的通道内可见五彩血流ü 瘤体内形成漩流或涡流真性动脉瘤脉冲多普勒表现ü 杂乱无章的低速血流假性动脉瘤脉冲多普勒表现ü 通道内为高速低阻力、单向或双向的血流频谱ü 瘤体内为动脉血流频谱深静脉血栓形成病理Ø 产后手术后长期卧床以及肢体挤压伤等易形成静脉血栓；Ø 可分成两种类型：静脉血栓形成 & 血栓性静脉炎；Ø 近年来认为两种类型可能是一种疾病的两个不同阶段；Ø 多数在下肢深静脉，上肢静脉少见；静脉血栓形成： 血流缓慢和血液凝固性增高而产生血栓，“红血栓〞，与血管壁轻度粘连，易脱落而引起肺栓塞；血栓性静脉炎： 静脉壁损害导致炎症反响，组织增厚，“白血栓〞，与血管壁粘连较紧，不易脱落；血栓形成后即向近端及远端逐渐延伸 →纤维蛋白溶解酶的作用下血栓开始溶解消散 →栓子进入肺动脉引起肺栓塞；血栓形成后激发静脉壁及周围组织的炎症反响 →血栓与静脉壁间粘连 →纤维化 →机化的血栓内细小的裂缝和管道 →管腔再通 →内皮细胞增生覆盖 →再通静脉形成二维超声表现l 阻塞远侧端静脉扩大，随呼吸管径大小及血流速度改变不明显或消失；l 阻塞部位可见血栓回声，急性期〔1～2W〕呈均匀低回声，慢性期〔数月～ 数年〕呈不均质增强回声，外表不光滑，血栓处探头加压管腔不能压瘪。
彩色多普勒血流成像ü 局部阻塞者彩色血流绕过血栓向心走行；ü 完全阻塞者显示血流中断，慢性可见侧支循环形成频谱多普勒ü 完全阻塞者，病变区或其近、远端均不能取到血流频谱信号；ü 局部阻塞时，在非血栓区探及血流信号，但不随呼吸运动变化，变为连续性血流频谱深静脉瓣功能不全病理o 由血栓性静脉炎和原发性下肢深静脉功能不全引起o 下肢深静脉功能不全包括静脉瓣发育异常，长期咳嗽或肿瘤压迫等因素所致；o 静脉瓣损害导致不能有效防止血液返流；静脉血流不畅，使静脉压升高，液体外渗、下肢肿胀、浅静脉曲张、组织缺氧，下肢皮肤营养不良，严重者皮肤溃烂二维超声表现o 病变血管扩张，有时可见静脉壁增厚、畸形及瓣膜缩短，内膜粗糙，开闭活动受限，并可检出血栓；彩色及频谱多普勒表现o 取站立位做Valsalva动作或加压小腿后出现彩色倒转血流束及反向血流频谱曲线；动静脉瘘病理u 由于先天性或后天性如外伤、医源性血管损伤、细菌感染等引起；u 先天性动静脉瘘常累及无数细小动静脉分支血管，呈干状和瘤样多发性动静脉交通；u 后天性动静脉瘘常见于中等大小的动静脉，瘘口一般是单发型；二维超声表现o 动脉主干内径增宽，瘘道近端静脉内径相对增宽；瘘口远端动脉内径相对变细；彩色及频谱多普勒表现o 彩色多普勒易显示各个瘘道口，瘘道处呈五彩镶嵌色血流，，瘘道近端动脉血流色彩明亮，远端血流色彩黯淡近端静脉血流加快，彩色血流相对增宽；o 瘘道处取样为收缩期>舒张期，连续性，频窗消失，低阻高速单相血流频谱，瘘道近端动脉血流加速，远端减慢，近端静脉出现动脉化频谱，流速加快。