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1、2017年度江苏省科技服务业“百强”机构申请表（科技金融服务-信贷类）申报单位（公章） 申报时间： 年 月 日机构名称所在地单位地址邮 编机构类别科技支行 科技小额贷款机构 科技担保机构 金融租赁科技服务 科技保险机构员工总数从事科技金融服务人员数机构负责人姓 名办公电话手 机联 系 人姓 名办公电话手 机邮 箱微信号奖励与资质（可添行）名 称颁发机构年 度获得资质获得奖励服务能力政策、产品、服务名称创新政策、产品、服务内容实施成效审批特色成本特色内部激励特色企业数融资额总体服务绩效情况2016年2017年机构总收入服务科技企业的收入服务科技企业数量占比服务科技企业融资额度占比服务2000万以
2、下科技企业占比服务2000万-5000万以下科技企业占比服务5000万-1亿元以下科技企业占比科技企业融资不良率当年退出科技企业数科技金融业务专题培训交流主题数单位简介1000字以内从事科技金融团队人员概况500字以内创新科技金融服务情况简介（科技特色政策、产品、服务及相关管理模式创新情况）每项不超过200字近2年对科技企业服务情况（服务规模、成长性、影响力）1000字以内服务科技型中小企业典型案例（1-2个）500字以内2017年度江苏省科技服务业“百强”机构申请表（科技金融服务-科技金融服务中心类）申报单位（公章） 申报时间： 年 月 日机构名称所在地单位地址邮 编员工总数从事科技金融服务
3、人员数机构负责人姓 名办公电话手 机联 系 人姓 名办公电话手 机邮 箱微信号奖励与资质（可添行）名 称颁发机构年 度获得资质获得奖励服务能力服务内容年度专项经费投入服务场所面积总体服务绩效情况2016年2017年集聚科技金融服务机构数量科技金融专项对接活动当年专项工作经费（或激励）投入服务科技企业收入服务科技企业数单位简介1000字以内从事科技金融团队人员概况500字以内服务场所概述500字以内特色服务模式与服务能力建设情况1000字以内近2年对科技企业服务情况1000字以内服务科技型中小企业典型案例（3-5个）2017年度江苏省科技服务“百优”人才申请表 申报时间： 年 月 日姓 名 性别
4、 出生年月 照片学 历学位职称、职务身份证号 手机号 参加工作年 月从事科技服务业年限单位名称地 址单位人数从事科技服务人数学习简历及继续教育、培训情况（从大学起填写）从事科技服务领域从事科技服务工作简历所获专业资质（列明认定时间、机构、资质内容，需附证明材料）所获奖励（需附证明材料）创新服务能力（主持或承担的国家级、省级课题或科技服务项目名称、项目来源、项目金额、发表论文专著情况（含音像制品、挂图等）以及引入的创新管理方法与服务新模式等。1000字以内，可附页）工作业绩与服务成效年服务单位数量（家）年服务合同总数（项）年服务合同总额（万元）（简要列出承担完成重点服务的服务对象、服务内容、服务时间、经济与社会效益、用户评价、获得知识产权或奖励，1000字以内，可附页。）主要服务案例（具体列出2-3个典型服务案例，1000字以内，如为企业引入新型管理方法、新型服务模式、革新企业管理、提高团队工作积极性、优化流程、降低成本、提高效率、提高市场反应速度等，可附页。）策划组织的品牌科普活动（仅限科学技术普及服务领域人才填写）（简要列出活动名称及主要内容、活动起止时间，活动开展情况及效果，可附页。）我承诺我提供的申报材料真实、可靠。 签字： 2018年 月 日所在单位审核意见 （盖 章）年 月 日行业组织审核意见 （盖 章）年 月 日 1
