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批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人： （章）（主要负责人）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制（一） 主要事项登记名称地址所有制形式登记号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月 日上级主管部门意见（章）年 月 日（二）提交文件、证件及送交公章办 理注 销登 记提 交文 件证 件医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号：印模：送件人签字： 、 年 月 日备 注（三）受理、审查、核准注销登记受 理人 员意 见受理通知书编号：签字： 年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日备 注
