分析临床执业助理医师的复习方法

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1、 医学教育网免费提供临床助理医师考点之小儿腹泻病一、概述小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的儿科常见病,也是引起小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。6月2岁婴幼儿发病率高。易感因素:1.消化系统发育不成熟:胃酸及消化酶分泌少,酶活性较低;生长发育快,需要能量多,消化道负担重。2.机体防御功能较差:胃内酸度低,免疫球蛋白低,新生儿生后正常菌群未建立。3.人工喂养:缺乏母乳中的抗感染因子,加工食物及食具污染机会多。二、病因感染性 :病毒,细菌,真菌、寄生虫非感染性 :食饵性(饮食性)腹泻,症状性腹泻,过敏性腹泻,其它腹泻。三、发病机理1.非感染性腹泻:渗透

2、性、刺激性2.感染性腹泻:细菌性腹泻:肠毒素性腹泻:分泌性;侵袭性腹泻:炎症性病毒性腹泻:回吸收能力减低,双糖酶不足。四、临床表现1.轻型腹泻多由饮食因素或肠道外感染引起。以胃肠道症状为主:大便次数增多,多10次天,量不多。大便性状为黄色或黄绿色,蛋花汤样或稀糊状,有酸臭味,常有泡沫,不消化食物。大便镜检可见大量脂肪球,或少量白细胞。无脱水及全身中毒症状2.重型腹泻多由肠道内感染引起,或由轻型转变而来。胃肠道症状重:腹泻、呕吐频繁,大便次数:10次天,量多;大便性状:蛋花汤样、黄稀便、血便、黏液;大便镜检:脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞;明显脱水、电解质紊乱表现;全身中毒症状:发热、烦躁、精

3、神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脱 水 程 度 判 断脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量5% 5-10% 10%(ml/kg) 50 50-100 100-120一般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡 烦燥 甚至昏迷皮肤弹性 尚可 干燥,较差 极度干燥、极差前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷 3.电解质紊乱低钾血症:血清钾3.5mmol/L原因:呕吐、腹泻大量丢失钾盐,摄入减少,入量不足,肾脏保钾能力相对比保钠差。表现:肌张力下降,肠鸣音减弱,心电图异常。低钙血症低镁血症代谢性酸中毒原因:腹泻丢失大量碱性物质,摄入不足,体内脂肪分解增多,形成酮血症。组织灌注不良,酸性代谢物产生多,排出

4、少。分度: HCO3(mmol/L);轻:13-18(mmol/L);中:9-13(mmol/L);重:9(mmol/L) 。表现:烦躁不安、呼吸深大、口唇樱红、精神萎靡 ,严重者可出现昏迷。4.腹泻分期急性:2月五、几种肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻):多发生于秋冬季节。主要侵犯6月2岁小儿。起病急,常先有发热等上呼吸道感染症状,并有呕吐,之后出现腹泻;大便三多:量多、次数多、水多,蛋花汤样。镜检多无异常,偶有白细胞;常有脱水(等渗性)、酸中毒;自限性,病程约38天。2.致病性大肠杆菌肠炎:多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。大便:黄绿色或蛋花汤样,伴较多粘液,有腥臭味,每日510次,

5、轻症无发热及全身症状,重者可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。3.产毒素性大肠杆菌肠炎:婴幼儿腹泻的主要病原,流行于夏季,发热、呕吐、频繁多次水样便,多伴有脱水、酸中毒,镜检常无白细胞。4.侵袭性大肠杆菌肠炎:主要感染学龄儿童,夏季多发,发热、呕吐、腹痛、里急后重,粘液便、脓血便,严重的中毒症状,甚至休克,镜检:大量红、白细胞。5.出血性大肠杆菌肠炎:夏秋季好发,先腹痛、后腹泻,初为稀便或水样便,后转为血水便,大便镜检大量红细胞,常无白细胞,可导致溶血尿毒综合征。6.空肠弯曲菌肠炎:夏季多发,6个月2岁婴幼儿好发,发热、恶心、腹痛、腹泻初为水样,很快转为粘液样或脓血便,有腥臭,大便镜检

6、可见大量白细胞和数量不等红细胞。7.鼠伤寒沙门菌肠炎:新生儿、婴幼儿多见,夏季好发,易发生医院内交叉感染,起病急,发热,腹泻,大便性状多样易变,镜检结果也多样。8.金黄色葡萄球菌肠炎:多发生于长期用广谱抗生素者,大便为暗绿色海水样,大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎:多发生于长期用广谱抗生素者,大便为黄色或黄绿色水样便,可见伪膜,轻症停用抗生素很快痊愈。10.真菌性肠炎:多见于营养不良或长期用广谱抗生素者,多为白色念珠菌所致,黄稀便,含泡沫多,有时呈豆腐渣样,大便镜检可见真菌孢子及菌丝。六、实验室检查1.大便检查:便常规、病原学检查。2.血常规3.血生化检查七、诊断:

7、喂养史,发病季节,年龄,临床表现,流行病学资料,病原学检查。八、鉴 别 诊 断1.生理性腹泻:多见于6月小儿,外观虚胖,生后不久就出现大便次数多而稀,食欲好,无呕吐,体重增加正常,添加辅食后自愈,不需治疗。2.小肠消化吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎九、治疗原则:调整饮食;预防和纠正脱水;加强护理;合理用药。1.调整饮食:母乳喂养者继续母乳喂养。人工喂养者可喂米汤或稀释奶。疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶。严重呕吐者暂禁食46小时。腹泻停止后继续给予营养丰富的食物,并每日加餐一次,共2周。 2.液体疗法口服补液:指征:腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用于:新生儿有明显呕

8、吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。补液量:轻度脱水:50ml/kg;中度脱水:50100ml/kg。补液时间:812小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段,需将余量加等量水稀释使用。口服补液盐(WHOORS)(液体张力:2/3张钾浓度:0.15%)3.静脉补液:(累积损失量,继续损失量,生理需要量) 静脉常用液体成份(mmol/L)累积损失量补充补液量:一般按下量的2/3给予。轻度脱水:50ml/kg中度脱水:50100ml/kg重度脱水:100120ml/kg补液成份等渗性脱水:1/2 低渗性脱水:2/3高渗性脱水:1/3补液速度:8-12小时补足重度脱水补液开始先

9、扩张血容量:液体成份是2:1含钠液;量是20ml/kg。速度是1/2-1小时。钾的补充:见尿补钾,口服补钾有困难或严重缺钾可静脉补充,浓度0.3%一般患儿34mEq/kg.d,缺钾明显者为46mEq/kg.d。每日氯化钾静滴时间不应短于8小时。持续46天。纠正酸中毒:液体成份:5%NaHCO311.2%乳酸钠;量5%NaHCO31ml/kg可提高HCO3 约1mmol。碱剂需要量(mmol)=(22-测得HCO3)mmol/L0.5kg。一般先按计算量的1/31/2给予。继续丢失量的补充:液体成份:1/3张;量:丢多少补多少,一般按30ml/kg;速度:和生理需要量一起在补液的后1216小时内

10、匀速给入。生理需要量补充:液体成份:1/5张;量:6080ml/kg;速度:和继续丢失量一起在1216小时内匀速给入;部分口服。补液总量第一天补液量: 轻度脱水:90120ml/kg 中度脱水:120150ml/kg 重度脱水:150180ml/kg第二天及以后的补液量:主要补充继续丢失量和生理需要量,继续补钾、提供热量。4.抗生素治疗水样便者多为病毒或非侵袭性细菌感染,一般不用抗生素,重症选用抗生素。黏液、脓血便多为侵袭性细菌感染,针对病原合理选用抗生素。注意药物副作用。抗生素诱发的肠炎停用原来使用的抗生素:金黄色葡萄球菌肠炎停用万古霉素、苯 唑西林等;难辨梭状芽孢杆菌肠炎停用万古霉素、灭滴

11、灵等;真菌性肠炎停用制霉菌素、氟康唑。5.其他药物治疗:微生态疗法如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌制剂;消化道黏膜保护剂用蒙脱石粉。6.对症治疗7.迁延性和慢性腹泻仔细寻找病程迁延原因。严格选用抗生素,避免滥用。调整饮食,增加热量、维生素及微量元素的补充。必要时胃肠外营养。呼吸道急、慢性炎症:急性感染最多见,呼吸道变态反应性疾病,胸膜疾病,呼吸道异物,肺部肿瘤,先天畸形。第一节 小儿呼吸系统小儿呼吸系统:以环状软骨为界。上呼吸道:鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉;下呼吸道:气管、支气管、毛细支气管、肺泡。1.鼻道窄,血管丰富,粘膜嫩,易感染、肿胀、堵塞。2.咽扁桃体在1岁末逐渐增大,410岁达发

12、育高峰,1415岁逐渐退化。故扁桃腺炎在婴儿少见。3.咽鼓管较宽、直、短,水平位。鼻咽炎时易致中耳炎。4.喉部呈漏斗状,喉腔较窄,软骨柔软,声门裂相对狭窄,轻微炎症可引起呼吸困难。5.气管、支气管较狭小,软骨柔软,缺乏弹力组织,易导致呼吸道阻塞。6.左支气管细长,弯斜;右支气管粗短,为气管直接延伸,异物易坠入右支气管。7.肺间质发育旺盛,肺泡数量较少,造成肺含血多而含气量相对少,易患肺炎。8.胸廓短,桶状胸,肋骨水平位,膈肌位置较高,心脏横位,胸腔较小而肺相对较大。9.呼吸肌不发达,肺不能充分扩张,易缺氧和二氧化碳潴留,出现青紫。10.纵隔相对较大,周围组织松软,胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

13、小儿呼吸系统生理特点:1.呼吸频率快,潮气量小,气道阻力大。2.婴幼儿为腹式呼吸,呼吸肌易疲劳。3学龄儿童转为胸腹式呼吸。小儿呼吸系统免疫特点:1.非特异性:咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差,纤毛运动功能亦差,难以有效清除吸入的尘埃及异物。2.特异性:sIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低,易患呼吸道感染。第二节 急性上呼吸道感染鼻、鼻咽和咽部,90%为病毒感染,肠道病毒引起者,可有不同形态的皮疹,可继发细菌感染,最常见溶血性链球菌,其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。临床表现急性起病,鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛,发热、烦躁、全身不适、纳差。可导致高热惊厥,部分患儿有腹痛,咽部充血,扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。病程35天。1.两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎(herpangina):柯萨奇A组病毒,夏秋季节好发,高热、咽痛、流涎、厌食,咽充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭可见疱疹,病程一周左右。 咽-结合膜热(pharyngo-conjunctival fever):腺病毒3、7型,春夏季节多发,发热、咽痛、咽充血、眼结合膜炎,颈部、耳后淋巴结肿大,病程12周。2.并发症中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎。喉炎、支气管炎、肺炎。年长儿因链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热。3.诊断及鉴别诊断根据临床表现诊断鉴别诊断

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