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1、申请人信息姓名性别联系电话证件类型证件号码籍贯年龄职业工作单位/就读学校家庭住址家庭及社会关系关系姓名年龄联系方式工作单位/职务父亲母亲配偶子女子女子女会员是否在社保、农合或其他保险公司投保重疾险种类投保机构投保保险产品名称、是否出险及报销金额互助金接收账户信息（须为申请人本人账户。若申请人为未成年人，可为申请人法定监护人账户）开户行户名账号事件概况申请人参与互助项目类别少儿中青年老年互助事件发生日期、疾病确诊医院、确诊疾病名称确诊疾病是否属于30种重大疾病互助申请书第1页共4页北京轻松筹网络科技有限公司互助事件发生详细经过（从发病、就诊、确诊、治疗、手术、住院到出院等具体时间经过）就诊时间/
2、就诊医院/科室/主治医师（如多次就诊，请按事件发生顺序依次填写）补充说明表格填写注意事项1、家庭成员按实际填写，申请人应为会员本人，除会员本人外，其亲属、朋友、同事等皆无申请人资格。2、各类证件应为有效证件，如已过期限、已失效等则不予认可。3、本互助申请书应由申请人本人亲笔填写（含签名及捺手印）完成。若申请人为未成年，则由其法定监护人代为填写本申请书全部内容，“申请人（签字、手印）”处由监护人代签申请人姓名即可。4、若申请人已签署授权委托书，可由受托人代为填写。若申请人本人尚可自主阅读书写，则“申请人（签字、手印）”处应由申请人本人填写。5、填写表格时，应手动填写，且字迹应清晰工整。6、填写此
3、表格时请勿出现空格，如无相关信息，请在空格处写上“无”或打上斜杠“/”。申请人（签字、手印）：填表人(签字、手印)：年月日年月日填写表格时，请仔细阅读“注意事项”，按照要求填写，否则将予以退回，需重新提交。第2页共4页北京轻松筹网络科技有限公司授权与承诺1.本人系北京轻松筹网络科技有限公司（以下简称“轻松筹”）运营的网络互助项目“轻松互助”的会员。现本人依照轻松筹互助申请流程提交申请及申请材料。本人承诺所提交的互助申请书及相关资料信息真实有效，并无虚假或重大遗漏，可作为互助金申请的依据。2.本人授权轻松筹委托第三方专业调查服务机构，对本人的互助事件进行调查核实。3.本人承诺按照轻松筹及其委托的
4、第三方专业调查服务机构的要求提供互助申请所需全部材料，并协助轻松筹委托的第三方专业调查服务机构工作人员对互助申请所需材料进行查询、调取等。如果本人无正当理由，拒绝提供相关资料或拒绝协助第三方专业调查服务机构工作人员对互助申请所需材料进行查询、调取，导致第三方专业调查服务机构无法准确得出调查结论，轻松筹有权拒绝本人的互助申请。4.本人同意任何医疗机构、社保或农保机构、公安部门、保险公司或其他相关机构、以及一切知悉本人身体健康情况、互助事件的人士，均可将有关本人身体健康状况的资料向轻松筹或轻松筹委托的调查服务机构如实提供。本授权证明之影印件亦有效。5.本人授权轻松筹将本人互助申请书、病历资料及第三
5、方专业调查服务机构关于本人互助事件进行调查得出的调查报告的部分或全部内容，按照互助申请流程进行公示。6.转账承诺：本人同意轻松筹将互助金转入申请书所示银行账户中，并按照轻松筹要求提供真实有效的账户信息（包括开户行名称、户名和账号）。本人保证该银行账户及密码在本人的合理控制内，且本人对其能进行自主支配及管理。若本人互助申请公示获得通过后，该银行账户将被默认为互助金接收账户，会员均摊汇集的互助金成功支付到该账户并收到银行回单后，即视为本人收到款项，此后因该笔资金分配、归属等引起的任何纠纷皆与轻松筹无关。本人同意承担因银行账户信息提供错误而产生的不利后果及相应的法律责任。7.刑法规定：“诈骗公私财物
6、，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。本人承诺在互助金申请过程中无任何虚假欺诈的行为，否则应承担相应的法律责任。8.仲裁条款：若本人对轻松筹的拒付通知有异议，本人应先按照轻松筹的互助申请流程要求提交异议申请书及证据材料，若再次遭到拒付且对拒付通知存疑，本人同意将对北京轻松筹网络科技有限公司作出拒付决定是否符合轻松筹平台公示的互助公约、互助计划的相关规定及互助申请流程的争议提交北京仲裁委员会进行仲裁。9.本人
7、在按照轻松筹要求提交申请材料后，应在收到轻松筹初审通过通知后的3天内向轻松筹指定的下述账户预缴3000元，作为支付第三方专业调查服务机构的调查费用。轻松筹确认费用预缴成功后将正式向第三方专业调查服务机构进行调查委托，开始调查工作。调查启动后，无论调查结果是否支持本人互助申请，本人都不得要求退还调查费用。户名：北京轻松筹网络科技有限公司；账号：11050160520000000076；开户行：建行北京地坛支行10.本人已阅读并理解以上内容。11.请手动抄写“本人已阅读并理解以上内容”在以下横线处（必写）：。申请人（签字、手印）：年月日填表人（签字、手印）：年月日第3页共4页北京轻松筹网络科技有限
8、公司互助申请告知1.行动会员完整的提交了互助申请书（含授权与承诺及互助申请告知）前身故的，属于不予互助情形中的“已身故情况下申请互助”。行动会员罹患互助范围内重大疾病，依互助申请流程，完整的提交了互助申请书（含授权与承诺及互助申请告知），行动会员不幸身故，将依照以下情况分别处理：(1)因会员身故，造成调查机构无法开展调查，或造成调查机构无法明确调查结果，调查终止，不予互助。(2)调查机构顺利完成调查，调查报告支持互助申请，同时该互助申请及调查报告通过公示，将予以支付互助金。2.行动会员互助申请通过，但在领取互助金前身故的，该互助金将作为其遗产。行动会员的继承人在申请领取互助金时，应就其拥有的继承权及继承份额向公证机构申请公证，若有两位或两位以上的继承人，还应确定一位互助金接收人。互助金将由公证机构出具的公证文书确定的接收人接收。3.行动会员知悉、理解并接受，轻松筹有权依据第三方专业调查机构调查意见或其他合法事由，对互助金给付标准在约定范围内进行合理调整并作出最终给付决定。4.请手动抄写“本人已阅读并理解以上内容”在以下横线处（必写）：。申请人（签字、手印）：填表人（签字、手印）：年月日年月日第4页共4页北京轻松筹网络科技有限公司
