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市中小学校（幼儿园）相关负责人陪餐记录表陪餐日期： 年 月 日 餐次：早餐/中餐/晚餐菜品名称菜品直观评价设备设施运转评价环境卫生评价服务工作评价就餐秩序评价备注外观口味质量消毒设施粗加工制作区健康检查保洁设施烹饪区晨检留样冰箱备餐区个人卫生冷冻（藏）设施餐用具清洗消毒保洁区岗前培训通风排烟设施就餐区服务态度防鼠防蝇防尘设施卫生间操作程序其他餐厨垃圾处理其他学生反映的意见建议陪餐人员发现的问题陪餐人员的整改意见建议陪餐人员签名：
