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1、.患者跌倒坠床风险评估管理制度一、建立可靠和有效的评估工具，全面评估患者跌倒坠床风险：（一） 门、急诊患者：门诊所有工作人员从患者进入医院起，要注意观察患者是否有跌倒的风险，尤其对高龄、步态不稳、有头晕/眩晕、孕妇等应视为跌倒坠床的高危患者。（二） 住院患者跌倒坠床风险初始评估：凡新入院患者的初次护理评估中必须包括对患者进行Morse跌倒坠床的风险评估。对患者及家属进行预防跌倒坠床风险的宣教，与患者或家属签署防跌倒坠床安全告知协议书，并做好记录，需在患者入院2小时内完成评估。（三） 住院患者跌倒坠床风险再次评估：1、高风险患者（45分）需每日白班进行再评估；2、无风险及低风险患者（45分）每周
2、进行一次再评估。（四）有以下情况需再次评估：1、病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时；2、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3、转病区后；4、发生跌倒事件后；5、特殊检查治疗后；6、自动列为高风险患者/患儿解除后。（五）自动列为高风险患者包括：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6小时、产妇产后24小时内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。二、制定并落实预防患者跌倒坠床的防范措施：（一） 在门诊洗手间、楼梯及扶梯旁等易致跌倒的位置安放公示宣传牌，内容包括有跌倒风险的高危人群，以及采取哪些措施可以预防跌倒的
3、发生等，以警示全体工作人员、患者及家属，防止跌倒事件发生。（二） 医院所有工作人员发现有跌倒风险的高危患者，都有责任给予告知与帮助，根据需要联系病员服务中心，协助准备轮椅等相关预防跌倒的措施，预防跌倒的发生，保障患者的安全。（三） 对评估有跌倒坠床高风险的住院患者，责任护士负责通知主管医生，并严格交接班（包括晨间医护交班及护士各班次之间的交接班）。（四） 有跌倒坠床风险的住院患者应尽量安排在靠近护士站的床位，呼叫器等物品放在患者易取位置，卧床时加用护栏，避免用力倚靠床挡，离床活动时应有人陪护。126（五） 有跌倒坠床风险的患者予以佩戴相应标识，住院患者床头放置跌倒坠床高危标识牌，并告知患者和家
4、属。（六） 躁动严重的患者应留陪人，并对陪人进行预防跌倒坠床的培训与教育，教会患者及家属床档的使用方法和注意事项，同时加强巡视。（七） 对因用药或病情导致头晕目眩的患者、夜间如厕次数多的患者或身体虚弱无家属陪伴的患者应增加巡视次数。（八） 医院所有带轮子的床、椅、桌、车等都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，病床高度调整适宜。（九） 创建安全有序的就诊环境。（十） 加强相关培训，提高全院职工包括医护人员、行政后勤人员、保洁人员、保安等所有人员对预防患者跌倒坠床的重视。（十一） 加强对患者及家属的宣教，让患者和家属主动参与跌倒坠床事件的预防。三、严密监控患者跌倒坠床事件，一旦发生跌倒
5、坠床，积极采取处理措施：（一） 护士应及时赶到现场并通知医生，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。（二） 加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察患者病情及心理情况，发现变化，及时向医生汇报并协助处理。（三）及时、准确记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。（四）责任护士按照不良事件上报流程及要求及时登录不良事件报告系统，填写“患者跌倒坠床不良事件上报表”上报护士长，护士长进行逐级上报。（五）护士长于发生不良事件7天内组织科室人员对跌倒坠床事件认真讨论，分析原因，提出改进措施并落实。（六）科主任、
6、护士长要定期对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒坠床的培训，医护人员要及时对患者及家属进行预防跌倒坠床的宣传教育。（七）相关职能部门定期对导致患者跌倒坠床的因素进行分析，提出改进意见，并报医院质量与安全管理委员会批准后由相关部门执行。患者压力性损伤风险防范管理制度压力性损伤是指位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。一、建立可靠和有效的评估工具，全面评估患者发生压力性损伤的风险（一）医务人员从接诊患者起，要注意观察患者是否有发生压力性损伤的风险，尤其对高龄、营养不良、长期卧床、大小便失禁、强迫体位等应视为发生压力性损伤的高危患者。（二）所有患者入院或转入后 2 小时内由责任
7、护士对患者进行压力性损伤风险初始评估，填写压力性损伤 Braden Scale风险评分表，评分表随病历归档。评分16 分的患者为压力性损伤风险的高危患者。（三）通过评分评估为压力性损伤高风险的患者及有外带压力性损伤的患者，要记录相关信息，由责任护士告知患者及家属，填写压力性损伤风险教育知情同意书，家属签字，同时每月填写住院患者压力性损伤发生率及严重程度表 、 住院患者压力性损伤登记表 、 压力性损伤上报表，电子版每月 3 号前交各组长。（四）评估时间及频次：患者入院或转入 2 小时内初次评估；针对初次评估结果：16 分，每周评估 1 次； 1016 分，每天评估 1 次； 9 分，班班评估。如
8、评分无变化，不需要每次家属签字；如评分显示加重，责任护士必须向患者及家属交待， 重新填写压力性损伤风险教育知情同意书， 让家属签字；患者有特殊情况和病情变化（如手术等）时随时评估。（五）患者转科时压力性损伤风险教育知情同意书随护理记录一并移交新科室。二、 压力性损伤上报及管理措施（一）一旦出现压力性损伤高危患者，责任护士及时对患者进行全身皮肤状况全面评估，立即向护士长汇报，并将评估结果向患者及家属讲解清楚， 让患者及家属在压力性损伤风险教育知情同意书上签字，以减少医疗纠纷的发生。（二）护士长在 24 小时内查看患者，组织护士根据患者的具体情况制定详细周密的护理计划。（三）护理部或医院伤口造口管
9、理委员会成员在 48 小时内对科室上报的每位压力性损伤高危患者进行现场查房和指导，并做好记录，修正护理计划，以全面提高患者的护理质量，确保患者生命安全。（四）责任护士根据护理计划，积极采取有效的护理干预措施，从而将压力性损伤的发生率降低到最低限度。（五）如科室出现压力性损伤或有外带压力性损伤者，由责任护士告知护理单元护士长，护士长连同科室联络员 24 小时内共同讨论制定相应护理计划，并填写压力性损伤上报表，观察跟踪并记录压力性损伤情况。128（六）科室护理质控小组把压力性损伤护理纳入护理质量管理的范畴，从而进行有效的护理质量监督。（七）做好分片区管理，实施责任区负责制：各组长整理压力性损伤上报
10、表，整合住院患者压力性损伤登记表 、 住院患者压力性损伤发生率及严重程度表后每月10 号前交伤口造口专业护理委员负责人处，负责人整理汇总全院数据，归纳总结出全院住院患者压力性损伤发生率及严重程度表，每月 15号前交护理部。（八）遇到疑难病例，在本科室范围内无法解决，应及时申请会诊。本科室护士长或联络员跟踪、随访转归情况并记录。三、 压力性损伤的预防措施（一）明确压力性损伤高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激、使皮肤抵抗力降低者；高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。（二）避免局部长期受压：卧气垫床，鼓励和帮助患者经常翻身，每 2 小时一次，翻身时避免
11、推拖拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。（三）认真交接班：每班检查受压部位，根据病情做好压力性损伤的预防。（四）避免局部皮肤受刺激，床单位应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单位的整洁，局部用温水清洗，使用便盆时防止擦伤。（五）增加营养：高蛋白饮食，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。四、掌握正确的压力性损伤处理方法（一） 1、 2 期：悬空受压处，避免再度受压，可使用水胶体敷料或泡沫敷料，如有水泡可酌情穿破。（二） 3、 4 期： 压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压力性损伤也可以深及肌肉和
12、/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。注意保护创面，促进上皮生长。创面有感染者，按外科换药法处理创面，保持引流通畅，可取创面分泌物送检，做细菌培养加药敏，控制感染，加强支持治疗，促进创面愈合。可采用自溶性、机械性或手术等清创方法清除坏死组织，然后使用促进肉芽生长的敷料，保持创面湿性环境，加快愈合。（三）深部组织损伤及不可分期阶段均需彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少， 甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。局部清创后
13、根据创面情况决定敷料的种类。五、严格执行院内会诊制度（一）凡遇到疑难病例，在本科室范围内无法解决的压力性损伤护理问题，应及时申129请会诊。会诊由责任护士提出，经护理单元护士长同意，填写护理会诊单并签名。（二）应邀会诊人员由护理部领导、科护士长、伤口造口专业护理委员会成员及相关科室护理专家组成。（三）会诊时限要求：急诊会诊应邀人员必须随请随到，科间会诊应邀人员要在 48小时内完成，并填写会诊记录。（四）对于有可能形成难免压力性损伤的病例，由护理单元护士长提出会诊申请，由伤口造口专业护理委员会至少两名成员会诊确定，并填写定性会诊表。（五）造口、伤口治疗师及组长现场指导处理。复杂处理前需事先得到主
14、管医生的同意。随访监控疑难伤口、 压力性损伤、造口并发症的发展进程，直至其愈合或病房护士掌握其正确处理方法。（六）院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊中，要详细记录，发扬学术民主，充分讨论，明确提出会诊意见， 主持人要进行小结，认真组织实施相应措施。编制部门 制定日期 上次修订日期 本次修订日期护理部 2007.07 2012.12 2017.101304.5 患者非计划性拔管风险防范管理制度患者非计划性拔管风险防范管理制度一、定义及相关概念（一）非计划性拔管（Unplanned Extubation, UEX）又称意外拔管（AccidentalEx
15、tubation, AE），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。（二）导管分类：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。1、高危导管：非计划性拔管（Unplanned Extubation， UEX）发生后导致患者生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸导管、 T 管、脑室引流管和动静脉置管等；另外根据疾病和手术的特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及术后的尿管等。2、非高危导管： UEX 发生后不会导致患者生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通吸氧管、普通胃管等。二、评估工具及风险分级（一） 所有带管患者入院或转入后 2 小时内由责任护士对患者进行风险初始评估，填写非计划拔管风险评估单（见附表 1）。评分15 分的患者为导管滑脱高度风险患者。（二） 评估时间及频次：对留置各种管路的住院患者，责任护士均应进行风险初始评
