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1、国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程（网络部分） 国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程目 录1、 项目概述12、 需求分析22.1 系统功能指标22.1.1 总体边界分析22.1.2 业务系统组成52.1.3 网络连接需求说明102.1.4 网络带宽需求测算112.2 系统性能指标162.2.1 总体网络架构173、 项目建设方案203.1 网络系统设计203.1.1 设计原则203.1.2 设计思路223.1.3 详细网络设计23华信咨询设计研究院有限公司（WWW.HXDI.COM） 11、 需求分析1.1 系统功能指标1.1.1 总体边界分析医疗保障信息平台的总体边界如下图所示：图3.
2、21 国家医疗保障局医疗保障信息平台边界条件（一）用户（角色）（1）局本级工作人员局本级工作人员负责处理局本级的经办业务，包括局本级医保业务基础信息的管理、维护、基金运行及审计监管、医保业务宏观决策大数据分析、跨省异地就医管理、医疗保障监管、内部风险控制、药品和医用耗材招采管理、医疗服务价格管理、支付方式管理、信用评价管理、公共服务办理与管理等。（2）地方医保管理和经办人员负责各省地方的医保经办业务。（3）医药机构医药机构包括定点医疗机构、定点照护机构、定点零售药店。医药机构主要通过医疗保障信息平台办理药品和医用耗材采购、医保业务办理等业务。其中照护机构指向重度失能人群提供医疗照护服务的机构。
3、（4）医药企业医药企业要指药品、医用耗材生产及流通企业，是向各级医药机构提供药品和医用耗材的企业，包括流通企业和生产企业。（5）公众公众指医疗保障信息平台所面向的全部社会公众，包含参保人和未参保人。参保人指参加国家医疗保障服务的社会公众，主要通过省级医疗保障信息平台处理具体医保业务，通过局本级平台办理社会监督、信访、法规政策咨询、参保缴费凭证查询与核验、个人医疗待遇申请等业务。未参保人指尚未参与国家医疗保障服务的社会公众，主要通过医疗保障信息平台进行国家医疗保障服务有关政策的查询、咨询等业务。（6）医保从业人员医保从业人员包括执业医师、执业药师、执业护士及其他从事医保业务的相关人员。（7）参保
4、单位医疗保险参保单位是医疗保险的基层组织，承担着组织参保、缴纳医疗保险费等基本工作。目前我国政府规定，城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位。（8）外部信息系统主要指中央各部委信息系统，是指与国家医疗保障局业务有关的各个中央部委的系统，包括国家市场监督管理总局、国家税务总局、公安部、国家卫生健康委员会、民政部、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会、财政部、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、教育部的信息系统。 国家市场监督管理总局：医疗保障信息平台向国家市场监督管理总局获取
5、最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据，医疗保障信息平台将生成的药品编码发还给国家市场监督管理总局。 国家税务总局：医疗保障信息平台向国家税务局提供参保单位和参保人的参保数据及相关待遇数据、与个税相关的医保费用支付相关信息，国家税务总局向医疗保障信息平台提供参保单位和参保人的缴费数据、医保结算、药品和医用耗材采购的电子发票；医疗保障信息平台向国家税务总局发起发票核对申请。 公安部：医疗保障信息平台向公安部提供参保人身份证验证请求，公安部系统向国家医疗保障局即时反馈身份证验证的验证结果，并定期向国家医疗保障局批量同步人口基础信息和死亡信息。 国家卫生健康委员会：国家医疗保障局和
6、国家卫健委之间实现定点医药机构、照护机构和执业人员信息的实时交换。国家卫健委定期和国家医疗保障局实现医疗相关编码信息的数据同步。 民政部：医疗保障信息平台定期与民政部同步低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员和特困供养人员数据；婚姻验证、社会团体法人登记信息、死亡殡葬信息。 中国残疾人联合会:医疗保障信息平台定期与残联同步残疾人员信息。 国务院扶贫开发领导小组办公室：医疗保障信息平台定期与国务院扶贫办同步建档立卡贫困人员信息。 财政部：财政部向医疗保障信息平台提供电子医疗票据相关信息。 国家发展和改革委员会：国家发改委向国家医疗保障局发起信息发布和公开请求，国家医疗保障局向国家发改委发布经国
7、家医疗保障局审批后可以发布的公共服务数据。国家医疗保障局医疗保障信息平台通过国家信息中心国家数据共享交换平台实现与国家其他各部委的数据交换。 人力资源和社会保障部：国家医疗保障局向人力资源和社会保障部信息平台发起社保卡鉴权相关请求，根据返回结果作为是否可以进行相关业务办理的依据；人员生存认证数据相互交换。 教育部：国家医疗保障局向教育部获取学生信息办理学生医保业务。（9）地方医保信息平台地方医保信息平台处理具体地方医保业务。在地方医保业务办理过程中需要调用国家医疗保障局医疗保障信息平台的基础服务进行业务办理。具体各部委和医疗保障信息平台数据共享交换情况如下：各部委和医疗保障信息平台数据共享交换
8、表 表3.21共享层级共享部门信息类别交换方式中央级国家市场监督管理总局最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据数据同步国家税务总局参保单位和参保人的参保数据及相关待遇数据、与个税相关的医保费用支付相关信息；参保单位和参保人的缴费数据、医保结算、药品和医用耗材采购的电子发票、电子发票核验数据、数据同步公安部人口基础信息和死亡信息数据同步国家卫生健康委员会定点医药机构、照护机构和执业人员信息数据同步民政部低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员和特困供养人员数据；婚姻验证、社会团体法人登记信息、死亡殡葬信数据同步中国残疾人联合会残疾人信息数据同步国务院扶贫开发领导小组办公室建档立
9、卡信息数据同步国家发展和改革委员会公共服务数据、共享交换平台数据定期交换财政部电子票据信息、医保基金相关数据数据同步人力资源和社会保障部社保卡鉴权相关请求，人员生存认证数据数据同步教育部学生参保信息数据同步省级地方医保经办机构医保业务经办数据数据同步1.1.2 业务系统组成根据中央与地方职责以及业务需求，国家医保信息平台拟升级改造1个系统，新建13个系统，分为内部管理、业务管理、生产经办、数据分析四大类。1、内部管理类系统包括内部统一门户系统、内部控制系统等两个系统。（1）内部统一门户系统。为医疗保障信息平台各系统提供统一登录入口，为国家医疗保障局工作人员提供统一内部工作台、消息服务、邮件服务
10、等。（2）内部控制系统。构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，发现和预防经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为现象，提高廉政教育培训能力和风险识别、防控能力。2、业务管理类系统包括基础信息管理系统、医疗服务价格管理系统、支付方式管理系统、信用评价管理系统等共4个系统。（1）基础信息管理系统。实现全国医保基础信息的标准化统一管理，确保医保参保人员、用人单位、医药机构基础信息的“一人一数、一数一源”，支持跨地区、跨层级、跨部门的信息共享与业务协同。（2）是医疗服务价格管理系统。实现全国医药服务价格的统计、监测、评估及信息发布，国家医疗保障局依托该系统建立健全国
11、家医药服务价格监测制度、医保价格合理化形成机制、医保目录准入谈判机制、医保目录及支付标准动态管理机制、重点药品降税降价谈判等工作。（3）支付方式管理系统。实现对全国医保基金支付方式统一采集、监测、评估、建模、推广，构建全国医保基金支付方式改革能力体系，促进医疗费用合理化机制形成，遏制医疗费用不合理增长。（4）信用评价管理系统。实现对参保单位、医保定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体的医疗保障信用评价统一管理，推动培育诚信医疗服务体系。3、生产经办类系统包括跨省异地就医管理系统、药品和医用耗材招采管理系统、公共服务系统、医保业务基础系统等共4个系统。（1）
12、跨省异地就医管理系统。实现各地区之间的业务协同办理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的医疗费用即时结算服务。（2）药品和医用耗材招采管理系统。建设国家医保药品和医用耗材招采管理系统，为国家医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑国家医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。（3）公共服务系统。通过建立面向全国的医保公共服务统一入口，“让信息多跑路、让百姓少跑腿”，为人民群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化医保公共服务。（4）医保业务基础管理系统。实现基于信息机制的全国医保业
13、务经办标准化管理，通过建立全国统一的医保业务经办标准，打造标准化、智能化、便捷化的医保经办体系。4、数据分析类系统包括基金运行及审计监管系统、运行监测系统、医疗保障智能监管系统、宏观决策大数据应用系统等四个系统。（1）基金运行及审计监管系统。基于全国医保大数据，分析医保基金平衡和制度运行情况，实现医保基金合规性、效益性行政监督和真实性审计监督。（2）运行监测系统。基于各系统运行数据，实现对全国医疗保障制度运行、基金平衡、资源配置、经办工作、公共服务、监督管理情况进行全方位宏观监测。（3）医疗保障智能监管系统。基于全国医保大数据，利用医保规则、医学知识及数据分析模型，对医疗服务行为、患者就医行为
14、、医疗服务费用等进行智能监管。（4）宏观决策大数据应用系统。基于全国医保大数据和经济社会发展环境数据进行深度分析，为国家医疗保障局宏观决策分析提供支持。图3.22 医疗保障信息平台业务系统组成系统用户与各业务系统的关系如下：系统用户与各业务系统表 表3.22序号系统/系统名称系统/系统用户局本级工作人员地方医保管理和经办人员参保单位医保从业人员公众医药企业医药机构1内部统一门户系统2内部控制系统3基础信息管理系统4支付方式管理系统5药品服务价格管理系统6信用评价管理系统7跨省异地就医管理系统8药品和医用耗材招采管理系统9公共服务系统10医保业务基础系统11基金运行及审计监管系统12医疗保障智能监管系统13运行监测系统14宏观决策大数据应用系统本项目针对医疗保障业务管理、监督管理、决策支持和公共服务四大类业务构建了14个国家医保业务信息系统
