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1、安徽省技术转移示范机构认定申请书 推荐单位： 机构名称： 承担单位： （盖章） 二 年 月一、基本信息单位：人、家、项、万元、平方米机构名称成立时间主管部门法人代码（或批准文号）法人类型事业单位 企业 法人内设机构服务范围属性全国 省 地市 区县 其它业务范围属性综合性技术转移机构 专业性技术转移机构通讯地址邮政编码是否有网站无 有（网址：http:/ ）联系人姓名电话E-mail法人代表姓名职务职称学历年龄电话人员状况类别合计技术职称学历高级中级初级其它博士硕士本科大专其它全体人员管理人员技术人员总资产* 固定资产*场地面积 技术转移业务基础设施、设备总投入其中：政府拨款2006年度经营状况
2、企事业单位填写总收入净利润交税总额法人内设机构填写总收入总支出结余2006年以来服务企业数量2006年以来服务项次2006年度技术转移服务运营成本2006年度技术转移业务收入*企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填写法人机构的资产状况。 二、技术转移（示范）机构基本情况（一）机构简介（二）团队状况（从业人员、管理队伍、技术人员、项目负责人及骨干人员介绍等）（三）经营理念（四）商业模式、特色经营项目和核心竞争力（包括获利方式或技术转移营销策略）（五）制度建设情况三、技术转移业务开展情况（一）概述（二）地区或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问题（地区或行业技术转移特点、存在的共性问题、
3、拟解决的关键问题及实施目标）。（三）机构基础条件（包括机构的行业背景及优势，可提供的资金、基础设施、信息等条件保障，能够得到的其它方面的支持）。（四）技术转移业绩及经营状况1、技术转移运行情况，包括：年度运行成本，现有客户数量，收支状况。2、技术转移的效果，产生的经济、社会效益。3、详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括每项业务的服务模式和手段，达到的效果；项目的支出及收费状况；并举出能够反映机构技术转移业务的商业模式、特色经营项目或核心竞争力的典型案例（不超过3个）。四、2008-2009两年度工作计划1、提高技术转移绩效的方法和计划；2、提升技术转移服务水平的方法和计划；3、拓展用
4、户的方案和计划；4、经费预算及来源；5、运行目标及考核指标。五、附件要求1、企业营业执照、事业法人登记证或法人内设机构设立批准证明；2、2006年以后在技术转移方面投入的自有资金凭证。如发票等凭证太多，可以用具备资质的中介机构出具的专项审计报告代替。3、申报机构若为企事业单位，提供上年度审计报告或决算报告；申报机构若为法人内设机构，提供法人单位出具的反映内设机构收支等经营状况证明；4、申请书所描述的典型案例中与用户签订的合同或用户报告等证明；5、技术转移服务的章程、客户管理服务规范和程序、内部管理制度、员工激励和惩处制度；6、开展技术转移活动的其它证明文件。推荐单位初审意见 （公章）经办人： 负责人： 年 月 日省科技厅成果与技术市场处审核意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日省科技厅审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日备 注4
