《食物中毒个案调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食物中毒个案调查表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
精品文档精品文档个案调查登记表编号:基 本 情 况被调查人姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月曰时分发病时间：年月日时分症 状 与 体 征恶心呕吐次/24小时腹痛腹泻次/24小时发热C腹痛部位：上腹部脐周下腹部其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他腹泻物性状：黄水样便米泔样便洗肉水样便糊状其它头痛头晕脱水抽搐紫绀呼吸困难昏迷口舌、手足发麻其它症状与体征（具体）：治 疗 情 况医疗机构就诊自行服药未治疗就诊单位：临床诊断意见：用药情况（药物名称、剂量）：用药时间：医 院 临 床 样 品样品名称及检验项目采样日期检验结果餐次情况当天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐时间场所食用情食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否食物名称食 否发病前48小时（特殊情况下 72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时）备注：有中毒症状者打“V” ，无中毒症状者打“x” ；进食打“V”，未进食打“x 被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期： 年 月精品文档
