病史采集万能模板

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1、病史采集万能模板 病史采集巧记忆 +公式一、现病史：包括以下 5 部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2 、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如： 24 岁 女 发

2、热 咳血 结核的可能 性较大，而 45 岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别， 这些还是要靠 知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结 果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性） ？发热规律（稽留热还是驰张热） ？ 持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有

3、效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史*二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点： 发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时 间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？ 持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3

4、、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝 酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、 烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和 进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来 潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化

5、及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手 术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程 （演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、 关节畸形？） 程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激 素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病

6、史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传 染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？*三、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加 剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史

7、？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核 病等病史和吸烟史？7、药物过敏史*四、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴 黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、药物过敏史*五、呼吸困难1、病因诱因：

8、2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？ 还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？） 、咯血（咯血量及血液性状）？ 有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺 疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？*六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增

9、加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？ 进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、 消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、 甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、药物过敏史*七、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有 无颜面水肿

10、？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄 染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病 史？7、药物过敏史、手术史*八、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？ 呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶

11、心，突发性喷射状呕 吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、 巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6 相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾 病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是 否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？*九、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕

12、血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、 颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有 无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史： 既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性 溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有 无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史及消化道手术史？便血1、病因诱因：2、主要

13、症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次 持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式 （与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、 沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及 周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、 内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及 服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ *十、腹泻（与便秘）1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天 大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠