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基层法律服务工作者执业注销登记表执 业 注 销 人 情 况姓名执业证号性别出生日期民族政治面貌文化程度资格证号身份证号户籍所在地居所地址原 执 业 情 况执业机构执业人数主任地址电话邮编何时执业执业方式执业期间何时受过何种 奖励、处罚或所内处分执 业 注 销 登 记 事 项执 业 注 销 原 因本 人 意 见执业注销人（签名）：年月日原 执 业 机 构意 见主任（签名）：（所章）年月日是否收缴执业证收缴执业证收缴单位县法律服务所县 级 司 法 局 审 查 意 见负责人：审查机关（章）年月日地 级 司 法 局 审 查 意 见负责人：审查机关（章）年月日登 记 机 关 核 准意 见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准执业注销批件文号签发日期备 注说明此表填报一式三份。经登记机关核准执业注销的，此表作为执业注销人原执业登记档案 附件，分别存登记机关、地级司法局和执业注销人所在地县级司法局。
