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1、附表#受理编号:受理日期:辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、 申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印 （宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为I类放射源、口类放射源、 川类放射源、W类放射源、 V类放射源、I类射线装置、n类射线装置、 川类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产 I类放射源和 n类放射源，使用 I类射线装置。（四）特别的
2、，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。四、“日等效最大操作量 ”“年最大用量”、“工作场所等级 ”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002 ）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。#辐射工作单位基本情况单位名称注册地址通讯地址联系方式联系人单位性质行业分类法定代表人证件类型负责人#涉源部门种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打
3、“V”） 1企.业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2经.审批的环境影响评价文件； 3满.足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料; 4环.境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：、非密封放射性物质日等效最大操年最大用量场所序号工作场所名称活动种核素作量（贝可）（贝可）非密封放射性物质序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向去向来源去向来源去向来源来源去向去向来源9曰序号购置日期7辐射防护用品铅手套铅围脖铅围裙个人剂量计铅屏风型号备注铅帽名称铅衣名称监测仪器报警仪器和辐射防护用品登记表其他数量数 量铅眼镜仪器状态号更Q务I 乂器名称辐射工作人员登记表112培出生辐射安全与证件序号工作岗位毕业学校学历号码性别专业类型防护培训时间日期V弋证 号姓名心13
