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1、本word文档可编辑可修改质量管理体系医疗质量是医院生存 的根本，是推进医院发展 的支柱，是体现医院综合竞争力 的重要指标。为更加科学、高效 的做好医院医疗质量管理工 作，保障医院医疗安全，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体系。一、目标通过医疗质量管理体系 的建设，使我院医疗质量管理工 作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成 的直接或潜在 的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。二、组织管理（一）成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会。委员会主任由钟健院长兼任，副主任由业务副院长刘希波兼任，职能部门负责人及相关工 作人员兼任委员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。负责
2、：1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工 作规范化运行。2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工 作，促进医疗安全。3、对医疗质量管理 的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学 的医疗质量评价方法。4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果 的评审工 作。5、定期召开医疗质量管理工 作专题会议，每月至少一次，重点1 分析近期存在 的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。负责：1、完成科室质量管理及控制工 作。2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案
3、3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结三、主要内容（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工 作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员 的责、权、利。（二）完善质控体系，强化质量监督1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次 的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控） ，制定质控目标，明确各个质控网络 的工 作职能及责任分工 ，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管
4、理上 的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量 的良好格局。（1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质2 控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院 的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门 的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程 的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科 的医疗差错情况以及提出改进医疗质量 的合理化建议。（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成 的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量 的自测自评工 作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履
5、行工 作职责 的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工 作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新 的质量目标，实现以科室为单位 的组织管理严密性、规章制度 的严肃性、技术操作 的严格性和临床思维 的严谨性。（3）三级网络：由与医护质量管理工 作有关 的职能部门负责实施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室 的基础质量、终末质量及环节质量指标 的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性 的监控和目标监控， 随时掌握医院感染动态，并做好院内感染 的调查、预防、消毒、隔离等控制工 作
6、；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室 的考评工 作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工 作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次 的医疗质量专项检查工 作，不定期抽查各种医疗文件 的书写质量及医生值班在岗情况3 等。（4）四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工 作中 的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。2 、突出重点，把握关键，加
7、强薄弱环节质控实施以环节质量为重点 的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题 的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在 的质量问题。（1）针对病历质量监控不到位 的情况，加强对病案文书 的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住院病历归档前 的质量监控工 作；病案室工 作人员检查病历 的完整性，严格按照病历退修标准对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；由临床专家组成 的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将
8、检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写 的完整性和准确性。（2）实行每月一次 的医疗质量查房制度，重点检查一个科室。检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容包括：检查各项规章制度如三级检诊制度、抢4 救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期 的处理及对并发症、院内感染 的处理等；对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中 的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科
9、室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。3 、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确（1）运用激励与约束相结合 的方式，将每季度医疗质量交叉检查 的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室 的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工 作 的约束力；（2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工 作突出 的科室和个人给予精神和物质奖励；（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应 的经济处罚， 延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故 的科室，取消年终评优资格并承担相应 的经
10、济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控 的闭环监控体系，加大了日常质控工 作 的督查力度。（三）建立健全质控标准和检查考核标准，完善医疗质量评价体5 系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化。1、制定具体、明确和可衡量 的各科室医疗质量控制指标，如诊断质量指标、治疗质量指标、工 作量和工 作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，规范各级医护人员 的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入标准化管理轨道。2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度
11、建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等，规范医疗质量管理检查工 作，科学、高效 的推动医疗质量持续改进。3、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量 的持续改进，形成质控 的良性循环。（四）实施临床路径，加强病种质量管理为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依照卫生部临床路径管理指导原则和相关标准，大力推进我院临床路径管工 作。（五）建立有效 的医患沟通机制，保障患者知情同意权利借鉴国内知名医院 的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统一各项诊疗操作知
12、情同意书 的内容和格式，让及时患者了解和掌握治疗信息，配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。6 （六）严格医疗技术 的准入管理，防范医疗风险 ,保证医疗安全。严格按照医疗技术临床应用管理办法和医院新技术、新材料准入制度相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用 的新技术、新项目必须符合国家 的有关法律法规 的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目 的申报和评审工 作。（七）加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良好 的质量文化氛围。1、制定医疗质量培训计划，开展全方位、多途径、多层面 的医疗质量培训工 作。2、为医护人
13、员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故 的能力。3、加强岗前培训和继续教育工 作，提高医务人员 的业务素质。（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能 的学习；（2）认真抓好在岗人员 的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样 的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点 的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准 的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。（八）加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来7 的一个新 的趋势，我院将在下一步 的工 作中，加强医院信息系统建设，将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制及管理 的效率与水平。8
