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1、床号：xx床 姓名：xxx 性别：xx 年龄：xx 住院号：xxx 入院日期：xxx 诊断：肺腺癌T4N3M1b主诉：确诊左肺腺癌十月余，咯血10天现病史：患者2013-10月确诊为肺癌，予“吉非替尼”靶向治疗并定期来我科评估，效果不佳，此次入院考虑化疗(06.11-06.13)；十余天前无明显诱因下每次晨起咯血一次，为深褐色块状物，伴咳嗽咳痰，咳白色粘痰；入院时体温正常（06-07：38.0，06-13:38.3），脱发明显，纳差，睡眠尚可，二便如常，近期体重未见明显增加减轻；既往史：“高血压”病史明确十余年，自服“马来酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可20年前因“痔疮”行手术治疗、
2、因“中耳炎”行手术治疗，左耳失聪，10年前因“子宫息肉”行子宫切除术，否认“糖尿病、冠心病”史，否认“结核、肝炎”等传染病；否认有过敏史；否认有家族史；无烟酒不良嗜好，经济收入良好，医保，家庭支持系统良好，患者本身焦虑，保护性医疗；体格检查：T 36.8 ，P 82次/分，R 18 次/分，Bp 125/75mmHg；神志清楚，精神尚可，步入病房，无贫血貌。胸背及四肢可见点状皮疹，余全身皮肤粘膜未见明显黄染皮疹及出血点，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，余未见异常；实验室及其他检查：胸部CT（06-04）：左肺下叶肺癌，伴阻塞性肺炎，合并肺内、肝、骨多发转移，较前进展；右侧少量胸腔积液；
3、脂肪肝。血常规：WBC14.4*109,PLT 307*109/L(06-14)白蛋白39.0g/L （06-06),35.6g/L (06-14)甘油三酯3.86mmol/L，谷丙转氨酶97.9U/L，谷草转氨酶70.0U/L，乳酸脱氢酶389U/L，-谷氨酰转肽酶143.9U/L，羟丁酸脱氢酶188U/L，高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L 。主要护理诊断：体温过高 与肺部感染有关营养失调 低于机体需要量 与肿瘤的消耗和化疗引起的恶心呕吐有关有跌倒的危险 与口服降压药引起的不良反应和肿瘤的消耗引起的活动耐力的下降有关知识缺乏 缺乏疾病相关的知识焦虑
4、 与担心疾病的预后有关潜在并发症 化疗的不良反应主要护理措施：1.对于化疗的护理：胃肠道反应、骨髓抑制、口腔黏膜炎、皮疹的护理；2.饮食的护理：低盐低脂饮食（高血压、脂肪肝）；高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，增强免疫力（癌症的消耗、化疗引起的恶心呕吐、总蛋白、白蛋白下降）；多饮水（减轻化疗引起肾毒性、防便秘、便于痰液稀释排除）；温凉软食，避免过热、冷，避免辛辣刺激；恶心呕吐的五忌四要；3.咳血的护理：绝对卧床，保持呼吸道通畅，遵医嘱用药，观察病情，专人护理，给予心理疏导；发热的护理：监测体温，做好基础护理，特别是口腔护理，多饮水，物理降温，遵医嘱用药；预防跌倒；4.心理护理：患者知识缺乏、焦
5、虑、保护性医疗，在保护性医疗的基础上告知患者疾病、检查、药物等相关知识，增强患者对疾病；多跟患者沟通，鼓励患者倾诉内心的的焦虑和想法，及时帮助其舒缓，减轻其紧张、焦虑的情绪；做好家属的心理护理，提高患者的家庭支持力量5.植入式输液港的护理：患者在06.10进行了输液港植入术，经评估，患者对于输液港的相关知识缺乏，表现焦虑，对患者进行全程的输液港健康宣教，增加患者的认识及依从性，减轻不确定感带来的焦虑；护理评价：1.患者体温恢复正常；2.患者营养状况良好，无恶心、呕吐；3.患者安全，无跌倒等意外发生；3.患者焦虑缓解4对Port相关知识以及出院后的维护掌握良好焦虑 与担心疾病的预后有关潜在并发症
6、 化疗的不良反应主要护理措施：1.对于化疗的护理：胃肠道反应、骨髓抑制、口腔黏膜炎、皮疹的护理；2.饮食的护理：低盐低脂饮食（高血压、脂肪肝）；高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，增强免疫力（癌症的消耗、化疗引起的恶心呕吐、总蛋白、白蛋白下降）；多饮水（减轻化疗引起肾毒性、防便秘、便于痰液稀释排除）；温凉软食，避免过热、冷，避免辛辣刺激；恶心呕吐的五忌四要；3.咳血的护理：绝对卧床，保持呼吸道通畅，遵医嘱用药，观察病情，专人护理，给予心理疏导；发热的护理：监测体温，做好基础护理，特别是口腔护理，多饮水，物理降温，遵医嘱用药；预防跌倒；4.心理护理：患者知识缺乏、焦虑、保护性医疗，在保护性医疗的基础上告知患者疾病、检查、药物等相关知识，增强患者对疾病；多跟患者沟通，鼓励患者倾诉内心的的焦虑和想法，及时帮助其舒缓，减轻其紧张、焦虑的情绪；做好家属的心理护理，提高患者的家庭支持力量5.植入式输液港的护理：患者在06.10进行了输液港植入术，经评估，患者对于输液港的相关知识缺乏，表现焦虑，对患者进行全程的输液港健康宣教，增加患者的认识及依从性，减轻不确定感带来的焦虑；护理评价：1.患者体温恢复正常；2.患者营养状况良好，无恶心、呕吐；3.患者安全，无跌倒等意外发生；3.患者焦虑缓解4对Port相关知识以及出院后的维护掌握良好
