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1、电梯自查记录表记录编号： (注意背面有内容需要填写)注册代码下次检验日期 年 月使用单位电梯所在地标名称使用地点 （区县） （乡镇街） （道路） (地标、里巷名称) （楼门号） （多台电梯时辨别方式）维保单位许可证号TS使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话维保单位负责人维保单位负责人手机现场维保作业人员现场维保作业人员手机电梯所在建筑性质（对应行内选最相近的选项）住宅商品房 公产房（含企业产） 混合产权（在选项中选唯一项划）是否为还迁房、保障房？是 不是（在选项中选唯一项划）公共场所学校 医院 交通站点 码头 商场超市 文体场馆 公园、景区 办公楼宇 宾馆酒店 其他 （在选项中选唯一项划）
2、工业建筑（从事生产和直接为生产服务的场所，如工厂、车间、仓库等）制造（改造）单位出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期年 月 日 型号电梯技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数层 站发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： （自查、记录、盖章确认完成后报送电梯所在地区县市场监管局） 自查日期：20 年 月 日 序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1使用管理1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2设备注册、变更或停用情况1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等
3、）1.4 紧急报警装置有效联络情况1.5维保合同签订情况2维保管理2.1定期保养记录2.2 维修、急修记录3门防夹保护装置3.1功能状况4门的锁紧4.1锁紧型式4.2锁紧元件啮合长度4.3电气安全装置4.4轿门锁紧装置（如有）5门的闭合5.1机电联锁5.2电气安全装置6门的运行和导向6.1层门和轿门的运行和导向7自动关闭层门装置7.1自动关闭层门装置7.2防止重块坠落的措施（如有）8驱动主机8.1主机固定8.2工作状况8.3轮槽磨损9制动装置9.1制动器工作情况9.2电气装置设置10悬挂装置10.1钢丝绳的磨损、变形10.2其它悬挂装置使用情况11缓冲器11.1功能状况12上行制动试验12.1轿厢空载上行制动13平衡系数13.1平衡系数确认14超载保护装置14.1动作后的声光信号14.2动作后的保护15防超速联动试验15.1轿厢限速器安全钳联动试验16其它项目在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。注：液压电梯等其它梯种可参照此表填写执行
