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1、医务科医疗质量改进与安全管理计划为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照 三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全I I工作计划，具体如下：| 八 i ，/：z 一、组织结构、jf -|Df!（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人（二）三级医疗质量管理构架-严I1. 医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机 构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制 定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定 医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监
2、督和指导执行， 为质量改进与患者安全配置相适应的资源。2. 医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。3. 科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。 各科室医疗质量与安全管理小组由 科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理I I与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方. 法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇 总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据I
3、1. 侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医 疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管 理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规 定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等 法律法规。2. 医院各项工作制度、职责和流程。3. 卫生行政部门颁发的各项规章制度。I I4. 三级传染病医院评审标准及实施细则。I Jit V-|5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。6. 卫生部三好一满意量化指标。J ,7. 本年度医疗工作重点8. 上年度医疗质量考评情况三、医疗质量与安全管理目标详见科室（临床）主要质量、效率、安全指标一览表四
4、、质控项目及责任分工1. 管理质量I jn, V* i Z ,/：对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。2. 常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。3. 年度重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。4. 监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。五、质量持续改进程序1. 建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室 层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流 程，知晓率100%。2. 质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。| V-1 I3. 对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情 况进行反馈、分
5、析、制定改进措施并落实，评价改进效果。-4. 对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行 原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。I ,1 5. 建立长效管理机制，修改管理制度、职责、流程、考核 标准。六、质量管理的控制方法1. 质量与安全管理工作必须全员参与2. 按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科室质量控制重点和环节。3. 定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先项 目，采用失效模式和效应分析法（FailureModeandEffectAnalysis , FMEA ）进行风险评估，针对测得的风险指数（RCA
6、）采取预防措施，降低风险。4. 采用根本原因分析法（RCA ）分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。5. 采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数 据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。6. 追踪改进情况，向相关质量管理部门反馈质控情况，实 现持续质量改进。七、开展质量教育活动落实 三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。1.I az八、质量与安全管理考核与奖惩. X科室每月采用查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。
