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1、 药品经营企业筹建申请表 拟 办 企 业 名 称： 法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 联 系 人： 联系人电话：申请时间： 年 月 日云南省食品药品监督管理局制填 报 说 明1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、 本表一式二份，报所在地地市级药品监督管理部门。7、所列各项内
2、容填写不下可另附页。8、新申办企业必须同时提交下列材料。（1）申办药品经营企业申请书；（2）药品经营企业筹建申请表； （3）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份、学历、职称证明复印件及个人简历；（4）拟设营业场所、仓储设施、设备及周围卫生环境情况；（5）符合本细则规定要求的其他证明材料； （6）法律、法规及受理申请的药品监督管理部门要求提供的其他资料。企业名称注册地址仓库地址经营场所及仓库经营场所面积 仓库面积常温库面积阴凉库面积 中药材库饮片库 饮片分装室 冷库或冰柜经营方式批发企业批发法人 批发分公司（非法人） 零售连锁总部 分部 门店 零售企业零售 经营范围中药材 中药饮片 中
3、成药 生化药品 抗生素原料药及其制剂 生物制品 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 化学原料药及其制剂 法定代表人职称学历从事药品行业 年企业负责人职称学历从事药品行业 年质量机构负责人职称学历从事药品行业 年质量负责人职称学历从事药品行业 年本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业 有 无 （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 有 无 （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取药品生产许可证、药品经营许可证的个人或企业 有 无 （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业 有 无 药学技术人员姓名专业类别证号发证日期养护仪器设备企业拟设部门仓储设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情况本表中所填内容真实有效拟法人代表（签名）： 年 月 日
