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1、生存质量测定量表简表(QOL-BREF) 有关您个人的情况1. 您的性别? 男 女2. 年龄？3. 您的出生日期? 年 月 日 4. 您的最高学历是: 小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生 5. 您的婚姻状况? 未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶 6. 现在您正生病吗？ 是 否 7. 目前您有什么健康问题? _8. 您的职业是： 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 其他填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，
2、或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能很少能能(一般)多数能完全能12345请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个。 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1.（G1） 您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好很好123452.（G4） 您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉
3、。3.（F1.4） 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍123454.（F11.3） 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要123455.（F4.1） 您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣123456.（F24.2） 您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.（F5.3） 您能集中注意力吗？ 根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.（F16.1） 日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安全安全(一般)
4、比较安全极安全123459.（F22.1） 您的生活环境对健康好吗？ 根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10.（F2.1） 您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力1234511.（F7.1） 您认为自己的外形过得去吗？ 根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去1234512.（F18.1） 您的钱够用吗? 根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.（F20.1） 在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备1234514.
5、（F21.1） 您有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.（F9.1）您行动的能力如何？ 很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。16.（F3.3） 您对自己的睡眠情况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234517.（F10.3） 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234518.（F12.4） 您对自己的工作能力满意吗? 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234519.（F6.3） 您对自己满意吗？ 很不满意不满意
6、既非满意也非不满意满意很满意1234520.（F13.3） 您对自己的人际关系满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234521.（F15.3） 您对自己的性生活满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234522.（F14.4） 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234523.（F17.3） 您对自己居住地的条件满意吗? 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234524.（F19.3） 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234525.（F23.3） 您对自己
7、的交通情况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。26.（F8.1） 您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总是有消极感受12345此外，还有三个问题:101. 家庭摩擦影响您的生活吗? 根本不影响很少影响影响(一般)有比较大影响有极大影响12345102. 您的食欲怎么样? 很差差不好也不差好很好12345103. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面） 给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为100分) 分 您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？ 是 否您花了多长时间来填完这份调查表？ （ ）分钟您对本问卷有何建议: 感谢您的帮助！ 填表日期：
