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1、流程：医院感染管理质量控制流程AB科室医院感染管理小组医院感染管理委员会工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准控感科重点部门感控管理耐药菌感控管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理医疗废物管理院感知识培训院感科研工作制定制度、操作流程协助感染流行病学调查医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测突发公共卫生事件职业防护无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率消毒隔离参与抗菌药物管理建筑布局流程主管副院长医院感染知识培训流程持证上岗定期检查考核考试取证考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/
2、年每季度院感简报一期医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训制定每年的培训内容岗前培训接受医院感染相关知识培训参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训实习生院感专职人员在职职工新来院职工医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物一次性诊疗用品普通：如棉球医生、护士医务人员、保洁员黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h内医疗废物处置中心工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。医院感染散发病例监测流程每月汇总、分析、上报、反馈按医院散发病例监测报告制度执行是找主管医生循证，进行确诊否疑似医院感染诊断根
3、据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期进入病案室、对全院的出院病例进行监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况目标性监测回顾性监测前瞻性监测医院感染管理专职人员医院感染暴发病例监测流程临床科室控感兼职人员发现可疑医院感染暴发上报医院控感科医院控感专职人员进入临床进行调查确定医院感染疑似否 初步分析判断联系医务部进行会诊完善检查，确定诊断 重大暴发流行事件排除暴发进入散发病例监测程序 进入突发感染事件监测流程一般性暴发流行 对暴发原因提出假设 检验室人员根据假设 医院感染专职人员对问题物品进行采样 对感染管理情况进行检查医院感染监测人员针对可疑暴发原因提出初步整改意
4、见，严密监控医院感染有无继发病例 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评估初步的整改措施是否有效确定暴发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，完善医院感染管理措施，并同时上报分管院长和卫生行政部门 医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例确定漏报通知所在病区的医院感染监控员告知主管医生，完善相关报表查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施控感科提出整改意见医院控感科对整改意见进行评价无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程医院感染管理专职人员日常监测手术科室的控感兼职人员报告回顾性的
5、定期监测无菌手术切口愈合情况和感染发生情况发生无菌切口感染 无菌手术切口愈合良好 联系手术科室控感兼职人员 查找原因评估医院感染相关的举措合理性与科学性 汇总资料、总结、计算无菌手术切口感染率针对初步的判断，采取整改措施 符合医院感染质量控制标准不符合医院质量控制标准 分析原因，总结提出整改意见 追踪、评价、总结导管相关血流感染监测流程目标监测人群带有中心静脉导管48小时的患者和携带中心静脉导管转出ICU48小时的患者发热 38度，寒颤或低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓医生填写标本培养单在患者寒颤或发热时采血责任护士每4小时观察生命体征要求：1、手清洁：洗手或使用速干手消毒液2、
6、抽血部位皮肤消毒。3、血培养瓶口橡胶塞消毒。4、采血量：每瓶10ml。标本采样同时采血培养标本至少两套间隔5min要求：1、保留导管：外周静脉血1份，中心静脉血1份。2、拔出导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm。实验室送检室温放置不超过12小时。实验室提供培养结果，医院控感兼职人员与临床医生根据结果进行分析完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价门（急）诊预检分诊服务流程（疫情报告、及时处置）做各种相应检查 （化验检查、拍胸片）预检分诊不排除突发传染性疾病就诊病人及其陪护人员非病人普通门（急）诊就诊可疑突发传染病病人采取相应防护措施筛查门诊排除突发传染性疾病不能排除突发传染性疾病（主
7、治医签字）就地单间隔离请院内专家组会诊疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人请上级专家组会诊临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院外科手术部位感染监测流程发热38，切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透，医生诊断切口感染随访住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物的手术随访1年）医生填写标本申请单在患者寒颤或发热时采血医院就诊怀疑感染排除切口感染染标本采样和培养实验室提供培养结果，控感专职人员与临床医师根据结果进行判断确诊感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价目标监测手术人群空气监测流程 取配备
8、好的培养皿，标准防护后进入重点部门。30的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80150cm，其中东、南、西、北点距墙1m。30 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80150cm。9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。37恒温培养箱培养48小时后观察结果。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m=50000N/AT；式中：A为平皿面积（），T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。物体表面监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行
9、采样采样面积：100cm，取100cm；100cm，取全部面积摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37温箱培养48h送检接种培养结果计算：细菌菌落总数（cfu/cm）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数/采样面积（cm）结果判定：类环境：5 cfu/cm类环境：5 cfu/cm类环境：10 cfu/cm类环境：15 cfu/cm医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子剪去手
10、接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次接种平板，37恒温箱培养48h待看结果37培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数注： 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别 医务人员手（cfu/cm） 5 5 10 15血液透析水和透析液染菌量监测流程平皿内加入45普通营养琼脂1518ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置361恒温箱培养48h。计数菌落数（标准：透析用水和透析液的细菌菌落总数必须200cfu/ml并不得检出致病微生物采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿用两支无菌试管
11、分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）紫外线辐射强度监测流程打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器调至220V，253.7nm在距离灯管1m处进行测定测定合格标准：新灯管辐射强度100w/cm2；使用中灯管辐射强度应70w/cm2；70w/cm2通知使用科室更换。使用中消毒剂的监测流程采样时间：使用中消毒剂、每季度采样用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检接种分别取1ml放入2只平皿内，加入已溶化的4548的普通琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固培养20培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36+/-1培养3天，计数菌落数，并检测致病菌结果计算菌落总数=菌落平均数稀释倍数结果分析（使用中灭菌用消毒液：无菌生长；皮肤黏膜消毒液染菌量10 cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量100 cfu/ml，致病性微生物不得检出）内镜
