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1、中国医师协会冠脉介入培训第 11 个月答案1. 慢性完全闭塞病变（CTO）的适应症？介入成功的预测因素？适应证：药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示 血管和病变的形态适于介入治疗。闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区 10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗常难以控制心绞痛发作， 积极的血运重建治疗可以缓解心绞痛症状及改善预后。从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估测的 CTO 远端血管直径
2、应当在 2.5mm 以上，CTO 远端血管长度应当3cm，因为直径较小或病变远端较短的血管供血范围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭塞血管的单纯PTCA 治疗极易发生再闭塞。介入成功预测因素：1）、临床预测因素，目前确认的临床预测因素是 CTO 的时间。2）、冠脉预测因素：闭塞近端有无分支血管；有无侧支循环；闭塞残端形态；闭塞长度；闭塞的形态；其他如钙化病变、血管近端迂曲、血管远端病变、RCA 或LCX 闭塞、近端弥漫病变或多支病变等。2. CTO 病变介入治疗的主要并发症和处理？CTO 病变行 PCI 可出现任何的 PCI 并发症，但导丝或球囊进入假腔导致血管撕裂、远端侧支血
3、流损害和心包穿孔是最常见且值得强调预防的并发症。如导丝己进入假腔，大多数情况下则很难在错误的腔隙中找到另外的正确通路，最好停止手术，改用药物治疔。如药物及介入治疗方法不能成功处理血管破裂导致的心室填塞，可根据患者状态及心肌梗死的危险性确定行紧急 CABG 的适应证。穿孔也可由导丝或球囊走行至血管壁内，误扩张分支血管，以及损伤了连接滋养血管的新生孔道等多种机制而造成。通常冠脉造影即可做出诊断，但其后需要迅速用球囊扩张近端以限制血流流向穿孔处假腔， 必要时静脉注射鱼精蛋白中和肝素，根据穿孔的解剖部位考虑是否应植入带膜支架，根据临床病情决定是否行心包穿刺放血术及自体血液回输等。心包穿刺放血后向心包腔
4、内局部注射鱼精蛋白可能比全身应用鱼精蛋白更有效。绝大多数穿孔，只要仅是导丝穿孔而末行球囊扩张，或患者接受的肝素剂量适当，均可通过药物治疗、应用球囊在穿孔处近端压迫止血、应用患者自体脂肪组织栓塞穿孔处、植入弹簧圈栓塞或带膜支架植入术封闭破口等介入治疗方法治愈。少数情况下，患者必须急送至手术室行心包切开引流术及 CABG。3. 简 述 用 于 CTO 介 入 的 特 殊 导 丝 和 导 管 ？ 1.指引导管 原则上应选择强支撑力导引导管，如 XB,Amplatz 等，必要时选用双层套接导引导管 (如 5F 导引导管套在 6F 或 7F 导引导管腔内的子母型导引导管)。2.导引导丝 关键的要求是要有
5、一定硬度，易被术者精确操控，在阻塞病变中可被灵活旋转，不易进入内膜下，易穿过 CTO 病变两端的纤维帽。目前尚无任何一种用于 CTO 病变完美无缺的导丝，且不同的病变特征、手术步骤对导丝的需求可能不同。因此，PCI 过程中可能需要更换几种导引导丝。大部分病例可首选 Cross-IT100-200 和 WHISPER， 如 CTO 血管扭曲或钙化则宜选用 PT2 MS、Pilot50-200 或 Crosswire-NT 等。普通的经皮冠状动脉成形术 (percutaneous transluminal coronary angiopiasty，PTCA)导丝通过失败后换用更硬或亲水滑导丝仍有
6、30%-60%通过的几率。硬度更高的非亲水导丝中可选用 Cross-TT300-400，以及近年日本生产的 Conquest9g、Miracle3-129 等；硬度更高的亲水滑导丝可试用 Conquest pro 9g、Conquestpro 12g、Sninobi 及Sninobiplus 等。上述市售导丝是综合性能较好的专用于 CTO 病变的 PCI 导引导丝，可根据术者的经验和习惯选择。但 Miracle3-6g 导丝是适应证最广、最常用的 CTO 病变 PCT 专用导丝。4. 钙化病变 PCI 的难点是什么？旋磨术在钙化病变治疗的应用价值是什么？PCI 难点：病变不能被完全扩张，支架无
7、法通过，增加支架脱载、血管穿孔等并发症。严重钙化病变还可能导致支架扩张不充分，会增加远期不良事件的发生，包括支架内再狭窄、支架内血栓形成等。应用价值：旋磨术最适宜的病变就是钙化病变，包括球囊不能通过的病变，球囊不能充分扩张的病变，累及血管分叉部位的钙化病变，这时采用旋磨技术，使斑块负荷减少， 之后再进行球囊扩张和支架置入。有时，一开始就进行旋磨，比反复尝试预扩后再旋磨可能更安全，更节约手术时间和器械。5. 简述旋磨术的操作要点及并发症防治？首先要选择合适的指引导管，导管的腔尽量大一些。另外，旋磨导丝与行 PTCA 的导丝不同。旋磨导丝操控性不好的话，可以借助微导管或 OTW 球囊来交换，将普通
8、导丝先送入病变远端。导丝不能打折，送入血管的越远端越好，尽量避免放在角度比较大的分支中，否则，旋磨导丝断裂的情况会明显增加。此外，要重视与助手的配合。不要忘记在旋磨操作时，一定要在肝素、扩血管药物、生理盐水冲刷的情况下，旋磨头才可以旋转，从而避免损害器械，冲刷液需要高压注入，起润滑、降温冷却的作用，避免旋磨产生的热量对血管的损伤。其他的细节，如旋磨头的推送，要缓慢地向前推送，接触病变作用一段时间，然后快速地回撤。对钙化病变，要循序渐进地旋磨，不要追求一次、两次就能通过病变，也不要用力推送旋磨头，否则，可能会造成旋磨头嵌顿。一旦旋磨头嵌顿，后续处理会比较麻烦，导致缺血等并发症。至于旋磨头的直径大
9、小，一般从小直径旋磨头开始，逐渐增大直径。需要掌握的一个原则是，如果旋磨头在病变内，一定不要停止旋转；旋磨头不能在病变内停留，而是要回到病变近端，减少并发症的发生， 即掌握在病变内不停留、不停转的原则。如果有腔内影像学的指导，则非常有价值。尤其是在血管本身直径比较粗，钙化病变比较厚的情况下，有时单用直径比较小的旋磨头可能不够，要使用比较大的旋磨头来旋磨，否则预扩张后，支架仍然不能充分地扩张， 预后不良。旋磨操作时，常见的并发症包括无复流、慢血流、旋磨头嵌顿、冠脉穿孔、缓慢性心律失常等。对旋磨术，既要掌握适应证，也要了解禁忌证。如果患者同时有血栓病变， 有非常明显的夹层，有内膜撕裂，这些情况下不
10、适合旋磨操作。如果患者有缓慢性心律失常的可能性，可能需要临时起搏。采用上面提到的冲刷方法，可以减轻冠脉痉挛。另外，旋磨时不要粗暴操作，否则会增加冠脉穿孔的发生率。旋磨头远端的导丝断裂，往往与导丝位置放置不合适有关。旋磨头嵌顿基本上与操作有关系，在旋磨头停转或旋转速率明显下降以后，仍然没有及时撤回旋磨头，容易导致旋磨头嵌顿。6. 支架内再狭窄的定义和类型？定义：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后冠状动脉再狭窄是指 PCI 后的冠脉节段在冠状动脉造影(CAG)上显示其血管内径再次狭窄50%，可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件(指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等)。类型：再狭窄的分型主要用于支
11、架内再狭窄，有几种不同的分类方法。最常用的一种是由 Menran 提出的，即：(1)局限性。长度10mm，在支架内或在支架边缘的局部。(2) 弥漫性。长度10mm，不超出支架的边缘。(3)弥漫增生性。长度10mm，并且超出支架的边缘。(4)完全闭塞。支架内完全闭塞，TTMT 血流 0 级。7. 支架内在狭窄的发病机制和危险因素？再狭窄病变在组织病理学上不同于最初的动脉粥样硬化病变，多种机制参与了再狭窄的病理过程。目前认为，冠状动脉 PCI 术后再狭窄是局部血管对机械性损伤的一种过度修复反应，其发生机制包括多个方面，其中主要是早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构。危险因素：(一)临床因素：目前较
12、为公认的与再狭窄相关的临床因素为糖尿病。糖尿病对再狭窄的影响可能继发于胰岛素对平滑肌细胞增殖的影响。几乎所有的 2 型糖尿病都有胰岛素抵抗，同时伴有高胰岛素血症。胰岛素本身是一种生长因子，可诱导动脉壁中的细胞成分增殖，刺激动脉内膜平滑肌细胞内外脂质沉积，引起内皮结构和功能的异常。在置入支架后，由于导管的机械性刺激更加重内皮的损伤和炎症反应，平滑肌细胞增殖和迁移能力增强，血小板聚集进一步加强，内皮素释放，凝血酶和纤维蛋白原合成增加，凝血功能增强，以上种种被认为是糖尿病病人再狭窄发生率增高的可能机制。另外，高龄、吸烟、高血压病史等也会导致较高的再狭窄发生率。(二)病变因素：病变的某些解剖学特点被证
13、实与再狭窄相关，如大隐静脉桥血管病变、小血管病变、长病变、开口病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、再狭窄病变等，这些病变有着较高的再狭窄发生率。(三)操作因素：术后有明显残余狭窄、术后即刻管腔直径较小、支架末充分释放、重叠支架置入和支架丝断裂等也是导致再狭窄发生率高的因素。8. 支架内再狭窄的预防和治疗策略？降低ISR 发生率的因素：第二代药物洗脱支架（DES）、药物涂层球囊（DCB）、光学想干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）指导的 PCI、理想化的支架植入和手术成功、充分的双抗应用疗程。2014 年ESC 指南提出了ISR 治疗的两大策略：再次支架植入术：即可效果好，是治疗ISR 最
14、常用的策略。常选用不同药物涂层或支架平台的 DES 植入。药物洗脱球囊（DCB）：无需额外植入，从而降低支架血栓形成和再次 ISR 风险。9. 简述药物涂层球囊在冠脉介入治疗中的地位和作用？DCB 的出现使冠脉介入医师不置入支架的梦想成为了可能。无植入可以有效避免血管内皮化的延迟、慢性炎症、支架膨胀不全、支架贴壁不良、支架内血栓等问题。同时DCB 治疗可以降低手术术式难度，也是目前杂交治疗技术的补充。对于患者来说，DCB 的应用可有效减少DAPT 治疗时间，减少患者出血风险。DCB 治疗在国外已经有充分的临床数据及经验累积，国内相关临床研究则处在快速发展阶段，相信随着国内临床试验的不断进行，临
15、床证据的不断积累，DCB 治疗会成为我国介入医师治疗大部分病变的第一选择。10. 简述 FFR 在病变评价中的地位和作用及其操作要点？FFR 的理论正常值为“1”。所有FFR0.80 病变不会诱发心肌缺血。DEFER 研究：FFR0.75 的病变进行PCI，可明显改善患者的长期预后，FFR0.75 的病变不能从PCI 中获益。FAME 和FAME 研究均使用 0.80作为判断心肌缺血的界值。FFR 专家共识指出： 目前“0.8”是建议的FFR 评估心肌缺血的参考标准，FFR0.80 的病变为药物治疗的指征。FFR 0.750.80 为“灰区”，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是
16、否进行血运重建。FFR 操作注意事项：1.注意体外压力感受器的高度，一般置于腋中线水平，内无气泡，固定勿移动。2.指引导管选择，尽量使用 7 F 以下，过大容易引起冠状动脉嵌顿，FFR 值会被高估；不宜使用带侧孔的指引导管。3.压力平衡和最大充血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧 Y 阀，以免人为降低 Pa，假性高估 FFR 值。4.测量前用生理盐水冲洗指引导管，冠状动脉内注射硝酸甘油，避免残留对比剂和（或）冠状动脉痉挛，影响FFR 值。5.须在达到最大充血状态才能进行FFR 值判断，否则会高估FFR 值。6.测量结束时回撤压力导丝，使其感受器位于冠状动脉口部，记录的 Pa 和Pd 两条压力曲线应完全弥合，若偏差3 mmHg（1 mmHg0.133 kPa
