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1、 津建安施-76高处作业吊篮安装验收表备案编号： 验收日期： 年 月 日工程名称盘锦东方银座中心城二期11#B楼东侧3台工程地址盘锦兴隆台石油大街与石化路施工单位中建二局第三建筑工程有限公司安装单位盘锦太平镇富民建筑安装有限公司吊篮型号ZLP630安装位置编号租赁单位大洼县田家镇租赁项目验收内容及要求验收情况验收结果悬挂机构及平台结构无开焊、裂纹、变形，连接牢固，配件齐全，安装符合规定悬挑比例符合要求，抗倾覆系数不小于2，配重数量符合要求，牢固稳定；其他固定方式，应符合规定，悬挂机构前支架应与支撑面保持垂直，支架横梁应保持水平，严禁前低后高，严禁支撑在女儿墙或建筑物挑檐边缘平台结构完好，拼接总
2、长度符合说明书要求，提升机提升机安装牢固可靠，固定螺栓、销轴齐全，防松防退装置有效。提升机升降平稳，无异响，电机温度正常；制动离合灵敏，安全可靠。钢丝绳钢丝绳规格型号应符合要求；钢丝绳固定符合规定。钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、弯折、压扁、扭结、散开、断股等。重锤牢固。安全装置安全锁在标定有效标定期内，吊篮倾斜锁绳角度应不大于8度。安全锁安装牢固，性能可靠，摆臂导绳轮齐全转动灵活，开闭夹钳灵活。上限位应灵敏可靠，符合规定。保险绳安装符合要求，锁绳器安全可靠提升机手动释放装置应有效紧急断电开关有效试运行空载试验载荷试验出租单位意见：责任人签字：年 月 日安装单位验收意见：负责人签字：年 月 日施工单
3、位验收意见：负责人签字： 年 月 日 监理单位监督验收意见：负责人签字： 年 月 日注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：=合格，=整改后合格，=不合格，无=无此项津建安-施-77高处作业吊篮安全检查表栋号： 年 月 日工程名称施工单位租赁单位型号台数备 案编 号检查项目检查要求检查结果（按吊篮安装位置编号填写）1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#悬吊平台无变形、开焊、严重锈蚀和破损，螺栓齐全、连接紧固，拼接长度符合说明书要求四周踢脚板及底板完好、齐全悬挂机构配重规格、数量符合要求，牢固稳定；悬挂机构前高后低。悬挂钢结构无变形、开焊和严重锈蚀，安装正确螺栓、销轴、开口销齐全紧固，符合规
4、定前梁长度与重量长度之比符合说明书规定，吊点水平距离与悬吊平台的吊点距离相等钢丝绳提升钢丝绳、保险钢丝绳规格正确，绳端固定符合要求， 钢丝绳完好，无断丝、破损、扭结等现象提升机提升机工作正常、安装牢固制动器灵敏有效，手动释放装置有效安全装置安全锁在标定有效标定期内，灵活有效，倾斜锁绳角度应不大于8度。上限位装置灵敏可靠，符合规定。急停开关完好有效电气系统电控箱符合规定，电气元件灵敏有效电缆电线完好无破损，按规定架设专用开关箱符合规定安全防护安全保险绳完好，固定在建筑物上，锁绳器符合要求距离架空线最小距离符合规定检查意见：检查人签字： 检查负责人签字：年 月 日 年 月 日此表按栋号填写，超出台
5、数另加本表。检查结果：=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项 津建安-施-78高处作业吊篮作业前安全隐患排查表编号：工程名称施工单位安装位置编号租赁单位型号备案编号序号检查项目检查结果发现问题及处理情况1备案标牌清晰牢固正常，不正常2结构有无开焊、明显变形、严重锈蚀，正常，不正常3踢脚板、平台底板完好，有防滑措施正常，不正常4提升机构工作正常，无溜滑现象正常，不正常5各螺栓、螺母、销轴、开口销齐全有效，连接紧固正常，不正常6制动器灵敏有效，手动释放装置应有效正常，不正常7高度限位开关完好有效、挡板齐全正常，不正常8安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内正常，不正常9钢丝绳完好，无断丝、磨损、扭
6、结、变形。正常，不正常10钢丝绳的固定是否符合要求正常，不正常11钢丝绳重锤齐全、绷紧正常，不正常12配重固定牢固，重量及块数符合要求正常，不正常13悬挂机构挑梁外伸长度符合标准，前高后低设置。正常，不正常14前支架稳定，与支撑面保持垂直。正常，不正常15电线、电缆有无破损，不拖地正常，不正常16操作开关完好、有效正常，不正常17紧急断电开关有效正常，不正常18独立设置保险绳，可靠连接在建筑结构上，锁绳器完好有效正常，不正常19安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符合灵敏度的安全要求正常，不正常排查人签字： 年 月 日 时 分津建安施-49 安装(拆卸)监控记录表填表单位（盖章）： 作业名称：工地
7、名称型号作业内容作业时间安拆单位监督时间总包单位监理单位序号监 控 项 目监 控 情 况1安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交底，并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7进行安装作业前检查，零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他：监督结果：监督人： 负责人：年月日 年月日此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。
