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1、附件11 表 号： 0 3 制表机关：国土资源部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函200412号 有效期至：2006年2月年度地热、矿泉水资源统计基础表 采矿权人名称: 矿 山 名 称： 通讯地址: 省（直辖市、自治区） 市（地、州、盟） 县（市、旗、区） 乡（镇、街 、路） 邮政编码： 电话号码：- E-mail： 填表人： 审查人： 填报单位负责人： 审查单位负责人： （加盖单位章） （加盖单位章）填报日期： 年 月 日矿山基本情况主要经济指标12(1) 矿山名称：(2) 采矿许可证号： 有效期至： 年 月建井时间： 年 月(3) 行政区代码： (4) 地热田、矿泉水/井(泉)标示坐
2、标： x= 纬度 或 y= 经度(5) 矿泉水鉴定证书号：(6) 矿泉水年检审批文号：(7 )企业登记注册类型及代码： 企业注册资金： 万元(8) 生产状态及代码： (9) 从业人员总数： 人其中技术人员： 人(1) 年末资产合计： 万元 其中国有资产比例： % (2) 年工业总产值: 万元 (3) 年工业增加值: 万元（4）年投资额： 万元 (5) 年利税总额： 万元其中： 利润: 万元 税金 国税： 万元 地税： 万元 (6) 矿产资源补偿费 当年应缴： 万元 当年减免： 万元 当年实缴： 万元(7) 采矿权使用费 当年应缴： 万元 当年减免: 万元当年实缴： 万元地热特征地热资源储量及开
3、采情况34(1)地热类型： (2)出露形式：(3)热流体温度 最高: 0C 平均: 0C(4)地热用途: (5)地热流体中达到工业提取 标准的有用组分及含量: (1)地热田 井/泉数量： 口 (2)地热田 生产井/泉数量： 口 (3)最深生产井井深: m(4)允许开采量： m3/d(5)设计开采量 热能/电能： 103kw/a 热流体： m3/d m3/a(6) 核定年度开采量 热能/电能： 103kw/a 热流体： m3/d m3/a (7)实际开采量 热能/电能： 103kw/a 热流体： m3/d m3/a(8)地热弃水温度： 0C(9)污染水排放量： m3/a(10)回灌方案简述：备注
4、（1）：矿泉水特征及产品方案矿泉水资源储量及开采情况56(1)出露形式：(2)水质类型：(3)pH值： (4)矿泉水温度： 平均 0C (5)界线指标: 游离CO2 mg/L 偏硅酸 mg/L 锶 mg/L 锂 mg/L 锌 mg/L 硒 mg/L 溴化物 mg/L 碘化物 mg/L 矿化度 mg/L(6)矿泉水用途: (7)矿泉水产品 产品注册商标： 产品方案及产品产量：(1)矿泉水井/泉数量： 口 (2)矿泉水生产井/泉数量： 口 (3)最深生产井井深: m （4）允许开采量： m3/d(5)设计开采量: m3/d 万m3/a(6) 核定年度开采量: m3/d 万m3/a(7)实际开采量：
5、 m3/d 万m3/a(8)开采井/泉丰、枯水期自流量 丰水期流量： m3/d 枯水期流量： m3/d(9)丰、枯水期静水位埋深/压力水头 丰水期： m 枯水期： m(10)最大水位降深： m备注（2）：年度地热、矿泉水资源统计基础表（表号03）填报说明 一、填报基本要求： 1、本表适用于从事地热、矿泉水开采活动的采矿权人（以下对应“矿山企业” ，指具有法人地位或具独立经济核算的单位）按矿产资源登记统计管理办法及本填报说明的规定填报。 2. 本表采用年报报送周期。采矿权人（矿山企业）必须在每年1月底前，将经专门人员填写，并经单位负责人审查同意签字盖章的报表一式三份，报矿产所在地的县级国土资源主
6、管部门。 3.本表以采矿许可证划定的矿区范围为基本统计单元，无论其生产规模大小都必须单独填报；一采矿权人（矿山企业）开办1个以上矿山的（一人多权的），必须一（权）证(采矿许可证)一表分别进行填报。开采地热的矿山企业填写本表的封面、矿山基本情况（5）、（6）项除外、主要经济指标、地热特征、地热资源储量及开采情况等栏目内容。 开采矿泉水的企业填写本表的封面、矿山基本情况、主要经济指标、矿泉水特征及产品方案、矿泉水资源储量及开采情况等栏目内容。 4、填报时应严格按本报表的填报说明填写，本报表的各栏内容与上年度相比若有重大变化的，应在备注栏内说明。 二、指标解释及填写要求： 封面采矿权人名称：指采矿许可证上所列的采矿权人名称全称。矿山名称：指采矿许可证上所列的矿山名称全称。通讯地址诸项：指采矿权人管理机关所在地的通讯地址、邮政编码，及采矿权人管理机关电话号码、电子信箱。填表人、填报单位负责人：是指采矿权人指定的填表人及填报单位的负责人，须签名或盖章、并加盖填报单位公章。填表人、填报单位负责人应熟悉掌握本矿山企业矿产资源储量及开发利用的动态情况，熟悉有关规定要求，全面、准确、及时地填报各项内容。审查人、审查单位负责人：指采矿权人委托的审查人及审查单位负责人，须签名或盖章、并加盖审查单位公章。审查人、审
