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1、开原市妇女儿童医院急诊留观病历留观号: 床号：姓 名： 民 族： 联系人姓名： 电 话：姓 名： 籍 贯： 联系人住址：年 龄: 职 业： 病史陈述者：婚 姻: 留观时间： 年 月 日 时 分住 址： 记录时间： 年 月 日 时 分主 诉： 现病史： 过去使：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 甲亢 痢疾 其它（外伤史、手术史、过敏史等）： 体格检查一般情况：T: P: 次分 R: 次分 BP： / mmHg 神 志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、丧失） 发 育（正常、异常、欠佳） 营 养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖） 体 位（自动、被动、强迫、辗转） 表 情（安静、忧
2、虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ）淋 巴 结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连）头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常、 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形、直径 mm、对光反射 ；右：圆形、不规则形、直径 mm、对光反射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物、发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右：正常、 肿大、充血、分泌物 、左：正常、 肿大、充血、分泌物 ）口腔气体（正常、
3、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭）颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张、对称、局部肿大 ；甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ）气管（居中、向 移位）胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 、三凹征 ） 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿罗音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ）心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 、 、部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、 有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分；心律（规整、期前期收缩 次/分、绝对不整、其它 ）留观号： 姓名： 床号：腹 部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、
4、有、部位 ） 腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有、部位 ） 反跳痛（无、有、部位 ）肌紧张（无、有、部位 ） 肿块（无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、部位 ） 移动性浊音声（无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度 、表面 、压痛 ）胆囊（未及、肋下 cm、Murphys征 性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 ）麦氏点痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位 ）肺肝界（在右锁骨中线上第 肋间、消失）肾区叩击痛（左 右 ）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门： 脊 柱：（正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其
5、它 ）四 肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 ） 关节肿痛（无、有、部位 ）肌肉萎缩（无、有、部位 ） 静脉曲张（无、有、部位 ）水肿(无、有、部位 )神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢 级、左下肢 级、右上肢 级、右下肢 级）膝反射（左 、右 ）踝反射（左 、右 ） Babinski征左 右 、Oppenheim征左 右 、Hofimann征左 右 Brudzinski征左 右 、Gonden征左 右 、Kenig征左 右 Lasegue征左 右 专科情况： 实验室及器械检查： 初步诊断：1、 2、 3、 4、 5、 6、 治疗原则：1、 2、 3、 最后诊断：1、 2、 3、 4、 5、 6、 出院医嘱： 医师： 年 月 日开原市妇女儿童医院临时医嘱单姓 名： ID号： 留观号：医 嘱 医 嘱医 师签 字执 行时 间护 士签 字日 期时 间（ ）辅助检查粘贴单
