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1、医疗质量管理与持续改进 记录本科 室：_年 度：_医疗质量管理与持续改进记录本使用说明一、 科室成立以科室主任为组长、护士长和质控医师为副组长、科室各级医师为成员的医疗质量控制小组，并设专职质控医师。二、 本记录本由各科室主任负责，由质控医师填写。三、 根据医院年度医疗质量管理与持续改进计划，制订本科室的年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。四、 每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。内容包括：1、每周进行运行病历质控并填写科室运行病历质量管理与持续改进记录表；要求检查当周运行病历的70%；重点为新入院病人及手术病人。2、
2、每月进行科室医疗质量控制，填写科室医疗质量控制与持续改进自查表。五、 每月填写科室医疗指标统计表、科室科研教学统计表、科室继续教育记录表、科室重点病种统计表、科室重点手术统计表。六、 每半年及每年底对科室医疗质量控制、医疗指标、科研教学、继续教育、重点病种情况进行总结。七、 每月十日前将记录本交医务科审查。科室医疗质量管理小组职责及名单一、科室医疗质量管理小组职责1、 科主任为本科室医疗质量管理的第一责任人。2、 负责建立本科室医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。3、 负责制定科室每月质量控制重点。4、 每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主
3、任审阅后签字负责。5、 每月统计填写本科室医疗指标、科研教学情况、继续教育、重点病种、重点手术情况。6、 负责完成半年及年度医疗质量控制工作总结。二、科室医疗质量管理小组名单姓 名职 务职 责组长科主任全面负责科室医疗质量、行政管理工作。副组长护士长协助科主任做好工作。质控医师协助科主任做好医疗质量控制工作。组员严格执行各项规章制度、诊疗规范；做好医疗工作。科室年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案科室医疗质量管理与持续改进工作半年总结科室医疗质量管理与持续改进工作年度总结每月医疗质量控制重点月份工作重点123456789101112 1 月份 科室医疗质量管理与持续改进记录一、运行病历检查
4、日期检查人员检查病历数量份住院号责任医生存在问题改进措施科主任 签 字年 月 日医务科 签 字年 月 日二、科室医疗质量控制与持续改进自查表项目内容存在问题改进措施诊疗操作关键环节按专业收治病人（本专业病人收治率90%）。及时收住转科病人无推诿。医嘱是否规范、合理。常规检查及时性、完备性。特殊检查必要性、适用性。患者知情同意签字情况（病情告知书、输血同意书、特殊检查治疗用药、高值耗材使用告知等）。围手术期管理（手术指征、手术同意书、手术记录）手术或有创操作的并发症和处理情况。各项规章制度值班交接班制度：不脱岗，交接班记录及时、内容齐全、格式规范。三级医师查房制度落实情况。会诊制度：常规会诊、急
5、诊会诊、院外会诊、会诊记录。讨论制度：术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救登记、纠纷分析讨论。新技术项目、重大手术审批执行情况。患者安全目标执行情况。临床路径。病种数量、入组率、完成率符合要求。检验检查互认执行情况。科主任签名： 日期：注：1、本表每月填写一次。2、发现的问题应记录病案号、责任医生。3、如某一项内容较多，可在本记录本后另行记录。临床科室医疗指标统计表科别指标分类指标项目指标要求去年 同期本月增幅非手术科室工作数量收治人数上年同期90%工作效率病床使用率90%病床周转次数不低于上年同期平均住院日工作质量入出院诊断符合率95%危重患者抢救成功率80%死亡病例数手术科室
6、工作数量收治人数上年同期90%手术量上年同期工作效率病床使用率85%病床周转次数不低于上年同期平均住院日工作质量入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%病理诊断符合率主要诊断病理符合率60%危重患者抢救成功率80%死亡病例数择期手术术前平均住院日填表说明：1、每月统计一次。2、工作数量、工作效率数据可向统计部门索取。3、工作质量数据由质控医师统计后填写。科室科研教学统计表科研项目项目名称负责人开展例数效果评价成果鉴定填表说明：1、本表每月填写一次。2、开展例数指项目立项后当月所治疗的病人数。论文发表论文题目作者刊物名称刊物级别填表说明：1、本表每月填写一次。2、刊物级别指省级、国家级、核
7、心期刊。教学情况人员类别姓名、学校或单位带教 人数带教内容成绩轮转医生实习生进修医生填表说明：1、本表每月填写一次。2、轮转医生填写姓名，实习生填写学校，进修医生填写单位。3、成绩填写优秀、良好、合格、不合格。科室三基培训（业务学习）统计表时间主讲人内容参加人员填表说明：1、科室三基培训（业务学习）每周一次，并由主讲人出考试题，参加人员答题，并留存试卷（另行保存）。2、参加人员不得由他人代签名。3、本表与院内业务讲座签到表、考试试卷做为授予科室医师继续教育院内学分的依据。科室重点疾病统计表疾病名称本月例数去年同期填表说明：重点疾病包括：1、本科室收治病种前三名的疾病。2、医院等级评审中要求的18种重点疾病。3、卫办医管发2010191号文件要求的8种肿瘤。科室重点手术统计表手术名称本月例数去年同期填表说明：重点手术包括：1、科室本月开展前三名的手术。2、医院等级评审中要求的7类重点手术。3、卫办医管发2010100号文件所列的外科10个病种县医院版临床路径。
