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1、中国造血干细胞捐献者资料库分库（登记）申请表申 报 单 位：申 报 负 责 人：所 在 地 区：邮 政编 码：通讯地 址：联 系 电 话：传 真：电子信箱 (E-mail):申 请 日 期：申请表填写要求1. 各省、自治区、直辖市红十字会申请建立分库时，在正式行文申请后需附上此表。2. 详细填写所有栏目，填写前请仔细阅读中国造血干细胞捐献者资料库规程和 中国造血干细胞捐献者资料库管理办法。3. 申请表一律采用A4幅面纸，填写内容需打印填入，对篇幅不够的栏目可自行加页。4. 此表内容必须真实，不得涂改。5. 部分栏目填写要求： 单位名称指拟申报“中国造血干细胞捐献者资料库分库”的正式名称。 举办
2、单位指申请分库的省、自治区、直辖市红十字会。 负责人指主管分库工作的领导。 机构规格指已申请到独立编制的分库的级别，未申请到编制的不填依据文件指批准编制的文件号。 基本设备办公设备指注明办公室有的设备。计算机设备，请列出目前具备的真实情况，在内打6. 已申请独立编制的单位，将编制批件等有关材料复印件一并随表附上。7. 填写申请书时，如有不明之处，可向中国造血干细胞捐献者资料库管理中心（电话010-65126600，65124447-706）进一步咨询。 中国造血干细胞捐献者资料库管理中心基 本 情 况单位名称申请理由举办单位办公地点通讯地址电子信箱电 话传真邮政编码宗旨及业务范围负责人姓 名性
3、别民族出生年月政治面貌文化水平专业职务机构规格（申报情况）依据文件分支机构人员总数资金来源 政府支持 万元 举办单位 万元总计万元基本设备办公计算机数据库服务器（Windows2000 server、Microsoft SOL Server） 电脑PC（奔腾三以上标准配置）工作站UPS 打印机 交换机MODEAM/ISDN UPS不间断电源 磁带机外部条件（政府支持、社会响应、经济条件、医疗水平）拟建“分库”的组建方案及工作目标、任务、功能、组织结构及内部运行机制的可行性报告分库工作人员情况序号姓名性别出生年月职务职称专业学历工作年限分库岗位举办单位意见领导签名： 公章 年 月 日批准单位意见领导签名： 公章 年 月 日发证人发证日期 年 月 日领证人领证日期年 月 日备注2
