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1、学习-好资料附件县医院服务能力调查表_省_市_县(区)填报日期：_机构名称(盖章)：s组织机构代码(9位)：填报人员:联系方式（手机）：机构负责人:联系方式（手机）：一、县医院基本信息1县2016年常住人口数量_万人，县国民生产总值万元。2本医院（此处大致计算机动车车行距离）距离所属地级市中心城区公里数；距离最近地级市中心城区公里数；距离本省省会城市中心城区公里数；3医院级别：二甲；二乙；三甲；三乙；三级综合4医院性质：公立医院；民营医院；合资医院5本机构营利性质营利性；非营利性6本医院是否是县医院改革试点机构？否7本医院实行了下列哪些改革：岗位聘用制；人员绩效工资制；药品零差率；政府购买服务
2、；收支两条线；药品零差率销售；社区首诊制；其他_8本医院是否有城市三级医院对口帮扶？是；否，支援医院名称:二、县医院基本业务情况序号1.11.1.11.21.2.11.2.1.1指标医院编制数编制在岗人数年平均在岗职工数其中：执业（助理）医师数其中：高级职称数2015年2016年更多精品文档学习-好资料1.2.1.21.2.21.2.2.11.32.12.1.12.22.33.13.1.13.23.2.13.2.23.2.33.2.44.14.24.2.14.2.24.2.34.2.44.2.54.2.64.35.15.25.36.1本科及以上学历数注册护士数其中：大专及以上学历数离退休职工数
3、医院建筑面积医疗业务用房面积（平方米）编制床位数年平均开放床位数诊疗人次数（万人）门急诊人次数（万人）出院人数（人）总住院床日数（人日）住院患者死亡人数住院患者感染人次外科出院人数（人）开展手术及操作的种类数量（根据手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码统计）年手术量其中：住院手术例数传统手术例数微创（指内镜手术）手术例数放射介入手术例数心血管介入手术例数血液透析例数无菌手术感染例数入出院诊断符合率（%）手术前后诊断符合率（%）病理诊断与临床诊断的符合率（%）接收从上级医院转诊病人数更多精品文档学习-好资料6.26.36.47.17.27.2.17.2.27.2.38.18.1.18.1.2
4、8.28.2.18.2.29.1接收从下级医疗机构转诊病人数向上级医院转诊病人数向下级医疗机构转诊病人数收治病种种类数量（按疾病分类与代码（GB/T14396-2001）中前4位亚类目统计）开展临床路径的病种数临床路径管理患者占出院患者比例临床路径入径率临床路径完成率万元以上设备总价值（万元）MRI的设备价值（万元）CT的设备价值（万元）万元以上设备数（套）50-99.99万元设备数（套）100万元以上设备数（套）电子病历系统功能应用水平分级（1-7）1内项目，所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；无统计资料请填“”，统计数值为零请填“0”。1.2.1执业（助理）医师，指医师执业
5、证“级别”为“执业医师（或执业助理医师）”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。4.1根据手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码统计；7.1内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码三、医院经营情况序号指标2015年2016年1.11.1.11.2医院收入情况收入总体情况收入总计（万元）财政补助收入（万元）医疗收入（万元）（不含药品收入）更多精品文档学习-好资料1.2.11.2.21.31.3.11.3.21.42.12.2门诊收入（万元）住院收入（万元）药品
6、收入（万元）门诊药品收入（万元）住院药品收入（万元）其他收入保险筹资来源来自职工医疗保险的收入总量（万元）来自居民医疗保险的收入总量（万元）2.3来自新农合的收入总量（万元）支出总计（万元）3.1医疗支出（万元）3.1.13.1.23.23.2.13.33.3.13.4卫生材料费（万元）药品支出（万元）药品费（万元）财政专项支出（万元）基本建设资金支出（万元）人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）（万元）3.5其他支出合计（万元）更多精品文档学习-好资料资产负债情况4.14.1.14.24.3总资产（万元）固定资产（万元）总负债（万元）净资产（万元）更多精品文档学习-好资料四、
7、单种病医疗服务序号1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435病种名称腺样体肥大无指征剖宫产单胎分娩自然临产阴道分娩子宫平滑肌瘤（内镜手术）支气管肺炎乳腺良性肿瘤卵巢良性肿瘤（内镜手术）乳腺癌（乳腺癌切除术）轮状病毒肠炎社区获得性肺炎单纯2型糖尿病声带息肉慢性鼻窦炎大肠息肉慢性扁桃体炎毛细支气管炎鼻中隔偏曲宫颈癌（内镜手术）母婴ABO血型不合溶血病脑出血不稳定性心绞痛（介入治疗）急性ST段抬高心肌梗死血管瘤IgA肾病行肾穿刺活检子宫腺肌病胎膜早破阴道分娩腮腺多形性腺瘤双耳感应神经性耳聋（人工耳蜗植入术）胃息肉过敏性紫
8、癜短暂性脑缺血发作喉癌中耳胆脂瘤共同性斜视肥厚性幽门狭窄(大)2015年出院人数平均住院日2016年出院人数平均住院日更多精品文档学习-好资料序号36病种名称腹股沟疝2015年出院人数平均住院日2016年出院人数平均住院日五、诊疗科室设置情况（填写“是”/“否”）1.一级科室（诊疗科目）设置情况一级科室名目01预防保健科03内科04外科05妇产科07儿科08小儿外科10.眼科11耳鼻咽喉科12口腔科13皮肤科14医疗美容科15.精神科是否设置一级科室名目16.感染科17.结核病科19.肿瘤科20.急诊医学科26.麻醉科27.疼痛科28.重症医学科30.医学检验科31病理科32医学影像科50.中
9、医科51.民族医学科是否设置2.二级科室（诊疗科目）设置情况二级科室名目03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业03.05血液内科专业03.06肾病学专业03.07内分泌专业04.01普通外科专业04.02神经外科专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业04.08整形外科专业05.01妇科专业更多精品文档是否设置二级科室名目12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业16.03肝炎专业30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业32.01X线诊断专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业是否设置学习-好资料05.02产科专业05.03计划生育专业07.01新生儿专业50.01中医内科专业50.02中医外科专业
