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1、上海市燃气器具产品销售备案申 请 表产 品 名 称 ： 生 产 企 业 ： 生 产 企 业 地 址 ： 备 案 企 业 ： (章) 备 案 企 业 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 备 案 企 业 电 话 ： 联 系 人： 上 海 市 燃 气 管 理 处 制 年 月 日申 请 承 诺本申请人承诺：在申办上海市燃气器具销售备案过程中所提交的文件、证件及其相关资料是属实、有效的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。本企业仔细阅读并已知悉中华人民共和国行政许可法的内容，如有违反，承担相应法律责任：第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政
2、机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。申请企业（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日填 写 说 明1申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字；3申办企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致；4
3、按申请应提交的材料清单提供资料及文件；5产品名称与型号规格按国家相关标准的规定名称与型号规格填写；6申请表必须加盖申请企业的公章(公章复印无效)；7所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；8申请人必须加盖销售(代理)企业的公章(公章复印无效)；9所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；10一式三份，其中一份由填报单位留存，两份提交市燃气管理处。申请备案应提交的材料清单序号文件资料名称份数原/复印件备注1生产企业营业执照1复印件请携带原件供核对2产品商标1复印件请携带原件供核对3如进口产品，需提供海关关税税单及原产地证明1复印件请
4、携带原件供核对4产品生产企业与委托的经营企业签订的产品销售书面协议以及委托的经营企业的营业执照（营业执照的经营范围须有相关经营项目）1复印件请携带原件供核对5国家工业产品生产许可证（未列入国家工业产品生产许可证的需提供工业产品质量保证体系文件或资料）1复印件请携带原件供核对6委托加工的应提供委托加工协议书（列入国家产品生产许可证管理的产品，需提供省（市）级工业产品许可证管理部门的备案书）1复印件请携带原件供核对7经营企业所在经营地址的房产证明，租赁的还需提供租赁协议1复印件请携带原件供核对8申请备案前两年内由依法设立的检测机构出具的产品气源适配性检测合格报告1复印件请携带原件供核对9在本市设立
5、安装维修站点并取得相关类别的上海市燃气器具安装维修许可证或者委托安装维修协议书（委托合同应覆盖产品报废期限）和被委托单位的相关许可证书1原件10产品的售后服务制度和承诺1复印件请携带原件供核对11保证产品零配件供应的合同书、产品保修卡、安装使用说明书（中文）1原件申请备案企业概况备案企业名称（全称）组织机构代码注册地址邮政编码办公、营业地址邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话备案企业24小时服务电话申请备案产品种类产品商标是否企业自有产品产品生产企业名称（全称）生产企业地址生产许可证号委托加工生产企业名称委托加工备案号委托加工企业地址生产许可证号委托加工期限年 月 日 至 年 月 日产品安
6、装维修企业名称安装维修企业住 所安装维修许可证号安装维修企业营业地址安装维修企业负责人安装维修企业24小时服务电话安装维修企业联系电话生 产 企 业 概 况人员组成全厂职工人数人 员 分 类 情 况工程技术行政管理质量检查生产工人生产企业概况：必须有建厂时间、生产燃气器具产品历史、生产场地面积、质量保证体系等。主 要 生 产 设 备序号设备名称型号规格数量（台）生产厂家进厂年月状况12345678主 要 检 测 仪 器序号仪器名称型号规格数量（台）生产厂家进厂年月状况12345678910审查：年 月 日 审核：年 月 日审批： 年 月 日备注证书编号： 经 办 人： 领 证 人： 发证日期： 申请资料、文件附后附表：申 报 备 案 销 售 产 品产品名称商标型号规格、气种检测日期检测报告编号
