医保控费系统简述2020年规划方案

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1、创业医院信息管理系统医保控费系统医疗事业部2020年01月目录系统技术架构31、系统安全性设计32 业务功能安全设计4系统功能41、事前规划41.1 患者结算规则41.2 医院清算规则51.3 科室二次分配规则51.4、诊疗项目规则设置 52、事中监控52.1、 模拟结算52.2、定额监控预警62.3、 单病种支付结算方式预测62.4、其他预警63、事后统计分析挖掘63.1 门诊统计分析73.2、住院统计分析7#系统技术架构医保费用调控系统是基于NET平台幵发，精心架构，面向服务化实 现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据

2、层、应用模块 层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。系统组件设计遵从于业界成熟、先逬的设计理念和原则，包括：面向接 口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象矢系 映射技术（ORM）等。基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设 置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类 所需报表。1、系统安全性设计本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设 计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流 程的安全防范。通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是 采用标准的WEB协

3、议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外 部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通 信。数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数 据）都采用API级别的数据加密。从源头保证数据的安全。2、业务功能安全设计 系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的 每种权限下的用户的每一个操作过程日志。如果出现数据或功能安全性事故 后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任 人。二、系统功能系统面向临床一线工作人员、医保审核人员、医保结算部门人员和医 保管理人员，立

4、足于医院需求，根据对医院在医保业务问题上遇到的问 题，设计了事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理解决方案。医院医 保费用调控系统根据不同的医院、不同的医保、不同的管理制度、不同地域 的医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实 现对医保基金的合理分配，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌 套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通 过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。1、事前规划1-1、患者结算规则系统将患者结算算法标准化，将起伏线、共付段报销比 例、医院级别等参数设计为可视化设置，医院可根据每年的政策改变修

5、改参 数。1.2、医院清算规则系统将病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结 算方式规则化，并将各结算方式的准入条件和支付标准参数化。1.3、科室二次分配规则总额预算以及人次定额是医保局给每个医院的标准，但每一个科室情况 不一，因此引入二次分配，可合理分配使用医保费用，让医生专注于医疗。 其中定额二次分配采用进3年的患者数据进行计算，得出该科室的二次分 配数据。1-4、诊疗项目规则设置 系统引入规则引擎，自定义各类规则对诊疗项目 进行设置，例如：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变 动、限门、限专、限二专或限工伤项目的药品、贵重药品、自费项目、医保 病人药品定额等。2、

6、事中监控2.1、模拟结算系统根据事前患者结算规则参数设置结合医保中心的三大目 录等信息，模拟结算岀病人的总费用、起伏线、共付段统筹金额、共付段自 付金额、检验检查限额费用等医保清单数据，让医院决策人员、医保部门、 医生等清晰掌握当前患者的费用使用情况，达到有效的控费目的。2.2、定额监控预警人次定额是当前使用最广的第三方支付结算方式，通过模拟结算结合人 次定额进行对比，可以知道该患者的医保费用是否超过了人次定额。2.3、单病种支付结算方式预测从以前单一的付费结算方式，演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式，系统根 据各种付费方式的规则算法进行预测，在患者尚未出院之

7、前帮助医生选择最 佳的岀院支付结算方式，保证医院和医生的切身利益。24、其他预警其他费用预警和与CIS交互的诊疗项目预计等，例如药占比预警、材 料占比预警、贵重药品预警、平均住院日预警、耗材使用预警、转科患者预 警等等。3、事后统计分析挖掘由于医保结算系统与医院CIS系统是分离的，所以系统通过文件交换、数据交换和API等多种数据交换方式，将CIS数据与医保结算数据通 过ETL （抽取、转换和家族）进行集成和清洗。系统设置医保类型、科室、 时间、收费类别、人员类型等多个维度，可以了解全院、科室医疗费用总 额、收治人次、平均住院日、平均住院费用、个人自费额、药费比例等量度 值的情况及其趋勢变化。3

8、.1、门诊统计分析门诊医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，分析监控 门诊医保人数、人均限额来监控门诊费用，从科室、医生等维度监控医保人 数、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人 起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，定额费用、医保 超定额比例及各费用构成比。32、住院统计分析住院医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，根据时间 维度、医保人员类别维度，统计分析全院/指定所有待遇类型的总人数、平 均住院天数、总费用、纯自费费用、基本医疗费用、超4倍定额费用、人均 总费用、人均纯自费费用、人均基本医疗费用等数据。合理掌握科室、医生 下医保病人的情况。