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1、江苏省预拌砂浆企业备案（换证）申 请 表（2015年版）法人单位名称（盖章）： 法定代表人（签名）： 法人单位地址： 法人单位电话： 邮 政 编 码： 填 报 日 期： 年 月 日江苏省散装水泥办公室印制一、企业基本情况单位名称单位地址法定代表人电话传真 联 系 人 电话手机企业注册资金（万元）投资资金（万元）企业从业人数 生产能力（万吨） 企业主营范围营业执照编号产品注册商标二、申请备案产品明细表产品名称规格型号执行标准检验机构名称检 验时 间检 验结 果检验报告编 号产品名称规格型号执行标准检验机构名称检 验时 间检 测结 果检验报告编 号三、申请备案变更事项及理由（企业备案变更时需要填报
2、，并附有关变更文件证明资料）行数不够可另附纸张四、主要生产设备设施明细表设备（设施）名称规格型号台时产量（容量）制造企业行数不够可另附纸张五、检验（试验）主要仪器设备明细表仪器（设备）名称规格（型号）校检日期制造企业行数不够可另附纸张六、设区的市散装水泥管理机构现场验收情况备案验收组成人员情况姓名性别年龄专业职务、职称工作单位现场验收综合评价（需要说明备案要件基本情况，发现问题和整改情况）验收组负责人： 年 月 日七、备案审核意见县级散装水泥管理机构初审意见 年 月 日（盖章）设区的市散装水泥管理机构备案审核意见 年 月 日（盖章）省散装水泥管理机构备案证书核发意见年 月 日（盖章）企业法定代表人诚信承诺书本人系 公司法定代表人。在预拌砂浆生产企业备案申请以及生产经营活动中，本人郑重承诺如下：一、江苏省预拌砂浆生产企业备案（换证）申请表填报内容以及向散装水泥管理机构提供的材料真实有效。二、遵守江苏省散装水泥促进条例的规定，接受散装水泥管理机构对本单位的质量监管，认真整改存在的问题；按期报送相关统计报表。企业名称（盖章） 法定代表人（签字、盖章） 年 月 日
