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1、Albert Einstein: Logic will get you from A to B. Imagination will take you everywhere.同学互助一起进步（页眉可删）定西市新城供热有限责任公司管道敷设工程“820”坍塌事故调查报告 2016年8月20日，定西市新城供热有限责任公司在进行定西西站供热支管工程管道敷设施工时发生一起坍塌事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失154万元。事故发生后，省、市领导高度重视，分别做出重要批示、指示，要求认真查找事故原因，克服麻痹大意，监管不力的问题，坚决杜绝类似事故再次发生。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第
2、493号）等有关法律法规和省市领导批示精神，2016年8月22日，市政府成立了由副市长李永平任组长，市政府办公室副主任杨缠祥、市安监局局长柳生坠任副组长，市监察、公安、人社、工会、安监、住建等部门组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组和善后组等四个小组），并邀请市人民检察院参加，依法开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位和工程概况（一）事故单位概况。定西市新城供热有限责任公司（以下简称新
3、城供热公司）为定西市城投国有资产经营有限公司（以下简称市城投公司）的全资子公司，法人代表王志祥（按贯例公司法人代表应由市城投公司法人代表杨振军兼任，但市城投公司法人代表由王志祥变更为杨振军后，新城供热公司一直未办理法人变更手续），现有员工46人。公司于2010年10月注册成立，2012年6月正式运行，营业执照注册号：621100000001389，经营范围：热力生产和供应，无供热管网施工资质。主要承担定西新城区居民住宅、商业及商务办公用房的供热。（二）工程概况。定西西站供热支管工程位于宝兰客专定西西站站前广场，主要敷设DN159供热支管520m，总投资13.4966万元。2015年5月8日，宝
4、兰客专定西西站建设业主兰新铁路甘青有限公司向新城供热公司提交了关于定西西站集中供热的申请函（兰新铁工程函2015149号），要求将定西西站站房、综合维修工区等房屋采暖热源接入新城供热一级管网。由于新城供热公司要求入网费按35元/m2计收，而兰新铁路甘青有限公司要求按20元/m2计收，因双方存在分歧，故未达成供热协议。2016年7月6日，兰新铁路甘青有限公司定西指挥部向定西市政府提交关于协调解决宝兰客专定西西站供水、供暖等有关问题的报告（定西指20161号），要求协调解决宝兰客专定西西站供水、供暖和征地拆迁等问题。7月14日上午，市政府郭维团副市长召集兰新铁路甘青有限公司定西指挥部、市城投公司等
5、单位召开市长办公会，专题协调解决宝兰客专定西西站供水、供暖和征地拆迁等问题，会议决定宝兰客专定西西站供暖入网费按30元/m2计收，具体施工事宜双方协议解决。7月18日，市城投公司召开领导班子会，专题安排定西西站供热支管工程施工事宜，会议明确由市城投公司副总经理常志龙负责，新城供热公司具体施工，并与定西西站项目部做好对接，双方协商入网费缴纳、施工事宜。7月19日上午，常志龙组织召开新城供热公司领导班子会议，就定西西站供热支管工程施工进行了安排部署。7月19日下午，新城供热公司副经理李仕辉召集公司生产维修部长周永连、安全环保部长蔺红学和公司技术负责人杨永福、办公室工作人员高亚梅开会，就定西西站供热
6、支管工程施工事宜进行了具体安排，会议提出，公司副经理李仕辉要外出采购燃煤，施工事宜由公司生产维修部部长周永连具体负责，安全环保部部长蔺红学负责施工安全。2016年7月22日，新城供热公司与中铁四局集团有限公司宝兰客专甘肃段项目经理部签订供热入网协议，双方约定供热管网以中铁四局集团有限公司宝兰客专甘肃段项目部用地地界阀门为界，阀门至供热主管网由新城供热公司施工并负责日后的维修、管理，施工材料费由中铁四局集团有限公司宝兰客专甘肃段项目部负责，工程造价13.4966万元。阀门至定西西站换热站管网由中铁四局集团有限公司宝兰客专甘肃段项目部施工并负责日后的维修、管理。2016年7月25日，新城供热公司根
7、据公司会议精神和供热入网协议，进行顶管穿越临洮路施工，为下一阶段供热管道敷设作好准备，考虑到顶管施工技术难度大，安全风险度高，将顶管穿越工程外包由顶管生产企业榆中圆通水泥制品厂委托给洛阳市政建设集团有限公司兰州分公司（具有施工资质）进行施工，8月3日顶管穿越施工结束。8月15日，新城供热公司开始定西西站供热支管敷设施工。其中，地沟开挖由公司外聘康维华个人所有挖掘机按人车140元/小时的价格进行，地沟内3：7灰土夯实、铺砂、填砂、填土临时从公司内部抽调人员进行。管道敷设施工有7人，分两组按工作两日休息两日轮流进行，分别由2名管道工、1名电工和1名焊工组成，焊工张忠由公司按每天390元外聘，两组均
8、参加。发生事故的一组由电工班班长王朝慧任组长，管道工曹军、孙建新，焊工张忠为成员。至8月19日，沿市行政中心内环南路向西敷设的140米和穿越临洮路水泥顶管内的54米敷设完成，临洮路西侧沿临洮路向北地沟已开挖20米，其中临洮路西管道穿越顶管后拐弯处挖深4.7米，下面宽1.2-1.3米，上面宽3-4米，呈90度直角转弯状。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。8月20日，王朝慧小组进行施工。上午7:00，按照生产维修部部长周永连安排，王朝慧、张忠、曹军和孙建新对临洮路以东进入顶管前的供热管道接口进行焊接，公司其他人员在对沿临洮路西侧向北已开挖约20米的地沟内进行三合土夯实和铺砂后，将两
9、根DN159长11.3米的供热管下到地沟中，等待下午焊接，工作完成后约12:00施工人员休息。8月20日14:00，王朝慧、张忠、曹军和孙建新等人从新城供热公司出发到施工现场，在进行了相关准备后，于14:50左右进入临洮路西侧顶管穿越后转弯处地沟内进行管道弯头焊接作业，由王朝慧给氩弧焊机和砂轮机接电源，曹军、孙建新用砂轮机对供热管道接口磨平、对齐，焊工张忠作焊接准备工作。工作至14:56，因在进行管道磨口作业时无法对管道进行有效移动，管道工孙建新从顶管中爬到临洮路东侧去取扳手，曹军继续拿砂轮机磨管道口，王朝慧已接好电，与张忠准备焊接，装载机司机李陇因暂无工作任务，蹲在已开挖的供热管道检查井基坑
10、东侧观看张忠、王朝慧等焊接作业。约14:57，检查井基坑西侧土方突然坍塌，将王朝慧、张忠和曹军三人埋入土中。（二）事故救援情况。事故发生后，现场人员立即拨打了110、119和120报警电话，并采用人工救援。市公安消防支队指挥中心于8月20日14:58接到现场人员报警后，立即调派新城中队2车14名官兵于15:08赶到现场开展救援。同期到达的市城投公司协调调来附近施工的宝兰客专定西西站项目部大型挖掘机协助救援。救援按照先用挖掘机剥离坍塌土方，发现被困人员后采用手挖的方式搜救被困人员，15:49、16:05、17:15，王朝慧、张忠、曹军依次救出，由120抢救并送往医院救治。王朝慧、曹军因医治无效死
11、亡。接到事故报告后，市委书记张令平、市委副书记郑红伟、副市长李永平、郭维团、曹明及市区安监、住建等部门和安定区政府负责人先后到达事故现场，组织相关部门和人员开展事故应急救援。在外地出差的唐晓明市长就事故救援作出重要批示“全力救治已挖出人员，抓紧搜寻被困人员，着力做好防范措施，避免再次事故发生”。截止2016年8月24日，2名遇难人员全部安葬，家属均按国家相关政策规定得到了相应赔偿。1名受伤人员经市医院治疗后于9月5日出院休养。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成2人死亡,1人受伤（见下表），直接经济损失154万元。姓名性别年龄民族籍贯及单位伤亡程度王朝慧男47岁汉甘肃省榆中县城关
12、镇人，新城供热公司电工死亡曹 军男28岁汉甘肃省安定区内官镇边家湾村人，新城供热公司管道工死亡张 忠男47岁汉甘肃省安定区人，新城供热公司外聘焊工轻伤四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。1.新城供热公司施工人员王朝慧、张忠、曹军和孙建新等人自我安全保护意识差，在缺乏基本的深基坑作业安全常识和未采取相关防坍塌措施情况下，违章冒险进入基坑作业，是造成这起事故发生的直接原因。2.发生事故的供热管道地沟基坑地处湿陷性黄土区，周围土壤为填方，含有大量垃圾，土壤结构不稳定。且临近中铁四局宝兰客专11标三工区搅拌站生活、雨水排水口，长期生活污水、雨水排放，造成基坑周边土壤含水量增大。据现场土质测定，
13、坍塌土方含水量较其他地方明显增大，边坡土壤含水量增高，一方面溶解土壤中的可溶盐，另一方面在微粒间起着润滑作用，使土壤颗粒黏结合力削弱，是导致基坑边坡失稳而坍塌的外部原因。3.发生事故的供热管道地沟基坑紧临定临公路，在新城供热公司基坑底部三合土夯实作业过程中打夯机、出入搅拌站大型车辆和通过定临公路大型车辆等三股力量的共同震动下，基坑周边土壤原有结构遭到破坏，强度也随之迅速降低，在自重力作用下，发生大量而剧烈的变化，是导致基坑边坡失稳而坍塌的诱因。（二）间接原因。1.新城供热公司在进行定西西站供热支管工程建设时，在未取得管道工程专业承包三级和土建三级以上资质，不具备地沟开挖基本安全条件的情况下，非
14、法组织施工，是造成事故发生的主要原因。2.新城供热公司主要负责人、安全管理人员虽然参加了市安监局组织的安全管理人员、有限空间等安全培训，但安全防范意识依然淡薄，在进行危险性较大的深基坑作业前，对可能导致塌方事故等安全风险认识不足，安全防范意识不强，未按国家住房和城乡建设部危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）要求编制安全专项施工方案，未进行安全风险评估，也未对施工人员进行安全技术交底，也未采取必要的防坍塌措施，施工中盲目冒险作业，违章指挥，违章操作，是造成事故发生的又一重要原因。3.新城供热公司安全生产主体责任落实不到位，内部安全管理制度落实不力，安全检查没有做到全覆盖，风
15、险识别、隐患排查治理存在漏洞。组织施工前对从业人员安全教育培训的针对性不强，特别是未对从事危险性较大的深其坑作业的相关人员进行专项安全培训，没有对现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。从业人员自我防护能力差，缺乏必要的安全生产常识和应急处置能力，凭经验和习惯施工。对外聘施工人员未签订安全合同，未进行安全风险因素告知。施工期间公司专职安全管理人员不在现场，对施工过程中存在的安全隐患没有及时发现并消除，对施工人员违规违章行为未及时制止，是造成事故发生的又一重要原因。4.市城投公司对下属新城供热公司监督不力，安全检查未做到全覆盖，未及时发现新城供热公司施工过程中存在的违法违规问题和隐患，是造成事故发生的又一原因。（三）事故性质。经调查认定，这是一起由于施工单位非法施工，施工人员违章指挥，违规操作，施工单位安全管理、安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，安全防范措施不落实而造成的生产安全责任事故。五、对责任人及责任单位处理意见（一）对相关责任人的处理意见。1.新城供热公司管道施工小组组长、电工王朝慧，作为公司规定的本组管道敷设施工的具体组织实施者和确定的现场安全员，存在对管道敷设施工现场安全检查不仔细，凭主观经验违章指挥，冒险施工等问题，以上行为违反了
