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1、关怀团记录编号：XX 关怀团2010XXX莲花关怀会助念记录报告 莲花关怀团现场记录： 报告整理： 报告日期： 助 念 记 录 表姓 名年龄性别学历（生前照片）籍贯住址死 亡时 间 年 月 日 时 分死亡原因助念地方病况及治疗情况助念时间是 否皈 依皈依师长法名修行情形诵经 念佛 听经 拜佛守戒 持咒 朝山 拜忏是 否茹 素早斋长斋初一、十五受戒情形五戒 八关斋戒菩萨戒亲近道场有经常共修吗平 生信 仰基督教 天主教 回教 一贯道 天帝教 神道教信仰概况临终病苦或是安详临终家人是否更衣亡者临终是否急救在医院或家中断气临终家人是否助念亡者临终是否念佛断气八小时内是否动过遗体亡者何时净身更衣何时入冰
2、柜或棺木有否慈善团体助念有否法师居士开示兴 趣嗜 好看书 登山 唱歌郊游 钓鱼 跳舞旅游 下棋 游泳弹琴 看电视 看电影习性如何勤奋努力 慵懒怠惰生活规律 晨昏不定淤酒不沾 吃喝嫖赌守时守法 散漫不经讲话速度快慢适中对待子女严教 慈爱打骂 训勉对待长辈孝养 礼敬遵行 忤逆有何理想做何善事印经 供僧 济贫 救难 造佛像 放生 修建寺庙其他，请略述：有何心愿未了生平事迹总结家属姓名电话与往生者关系夫 妻 儿 女 其他 临终瑞相心不颠倒 预知时至 净念不失 洗漱更衣 自能念佛端坐合掌 异香满室 光明照身 天乐鸣空 说偈励众临终征兆注：摘自守护国界主陀罗尼经第十卷感应地狱的在四大分解时会有下列征兆悲哭
3、流泪 闭目不开 常覆头面 侧卧饮啖 身口秽臭脚膝战掉 鼻梁欹侧 左眼跳动 双目变赤 仆面而卧大小便失禁 蜷身左胁著地而卧 举手摸索虚空恶目瞻视诸亲眷属，虽是配偶，亦如是相向虽然有人教以善法，不听不随备注：感应饿鬼的八种征兆好舐其唇 身热如火 张目不合 两目干枯 右膝先冷没有小便、大便遗漏 常患饥渴、好说饮食右手常常握拳，此为悭吝之表现 备注：感应畜道的有五种征兆遍体流汗 出声沙涩或口中咀味 爱恋妻子丈夫、贪视不舍 蜷曲手指和足趾 备注： 感应人道的有十种征兆能清楚辨别善恶，心不错乱 其心正直，不谄不诳知亲属家眷善护念之 见亲属对事之管理，常加赞叹嘱咐家事，示藏财宝 能起净信心，愿意昄依三宝身无
4、痛苦 少说话，一心忆念父母于配偶作怜悯心，但无嗔无爱，常常喜欢听亲人姓名临终能起善念，例如福德心、欢喜心、无忧心等备注：感应天道的亦有十种征兆起怜悯之心 生善良意 起欢喜心 正念现前 身无臭秽鼻无欹侧 心无恚怒 眼色清净 不恋家财亲眷仰面含笑，想念天神来迎接 备注：临终前体征大拇指几天前慢慢缩眠在手掌内 颜面或双手掌面突然出现红点 双手掌突然肿胀，掌纹渐渐消失 指甲白者不治，青者亡 手足指甲下肉色渐渐变黑 脉搏无从容缓和征象（快慢不一，强弱不等）全身骨瘦如柴，若双手掌虎口处用手捏有肌肉，可用药尽孝心延寿，干瘪无肉，说明胃气已绝，身体衰竭之危象 额头突然出现大拇指大的黑色团块，是病危之象 耳垂干
5、枯，仰卧时耳垂皮囊挨到耳后头皮上 突然胡须发硬（男）备注(其它体征)：助 念 过 程 记 录临终(前)时体像 面部正面像 面部左、右侧面像 左、右手 左、右脚 身躯正面像 身躯背面像 身躯左、右侧面像 其他部位需要记录的体像第 1 次探视记录探视时间 年 月 日 时 分助念时间 小时（从断气开始计）探视人体征描述 头顶 五官、面部 躯干 四肢 热点（温度见测温表） 其他部位体征体征照片 面部正面像 面部左、右侧面像 左、右手 左、右脚 身躯正面像 身躯背面像 身躯左、右侧面像 其他部位需要记录的体像视频第 2 次探视记录探视时间 年 月 日 时 分助念时间 小时（从断气开始计）探视人体征描述
6、头顶 五官、面部 躯干 四肢 热点（温度见测温表） 其他部位体征体征照片 面部正面像 面部左、右侧面像 左、右手 左、右脚 身躯正面像 身躯背面像 身躯左、右侧面像 其他部位需要记录的体像视频第 3 次探视记录探视时间 年 月 日 时 分助念时间 小时（从断气开始计）探视人体征描述 头顶 五官、面部 躯干 四肢 热点（温度见测温表） 其他部位体征体征照片 面部正面像 面部左、右侧面像 左、右手 左、右脚 身躯正面像 身躯背面像 身躯左、右侧面像 其他部位需要记录的体像视频 往生体温记录表（温度单位 ） 时间： 年 月 测温时间测温部位第一次测温（ h） 月 日 时 分第二次测温（ h） 月 日
7、 时 分第三次测温（ h） 月 日 时 分第四次测温（ h） 月 日 时 分第五次测温（ h） 月 日 时 分环境参考温度(测量头部附近的床单、衣物)头 顶额头(眉心)胸 部腹 部膝关节左右脚板心左右测温人/记录人体温测量补充说明红外测温仪使用说明1) 温度测量仪器为：Raytek(雷泰) MT6红外测温仪，测量温度范围为 -30+200。2) 使用红外测温仪时不能对着生者的眼睛，以免激光损伤眼睛。3) 红外测温仪应与用手探测温度结合使用，即先用手探测热点的位置，再用红外测温仪确认热点并纪录所测温度值。4) 各部位记录的温度值，应是测温仪在该部位所测出的最高温度值。5) 每次测温时，应先测量环境参考温度值。环境参考温度值的测点应固定不变，建议选择头部附近的床单或衣物作为测点。6) 测温时，红外测温仪距离测点的距离应在015厘米内。每次助念应使用同一个测温仪，以避免不同仪器之间存在的测量误差。
