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1、神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄：61科别：神内病区:一床号：30病案:xxxx:患者女儿姓名：xxxx病史陈述者性别:女通讯处:XXXXXXXXXXX年龄:61岁家庭通讯地址:xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名:xxxx民族：汉族通讯处:XXXXXXXXXX职业:农民入院日期:2013年3月11 H 12时00分 婚姻状况:已婚 病史采集:2013年3月11日12时10分主诉:头晕伴恶心呕吐3天现病史:患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清，为一过 性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物 旋转， 不敢睁眼，自觉天旋地转
2、，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不 伴有头痛， 无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊 于当地医院，查头CT （2013-3-8河北省蠡县医院）示:右小脑出血，第四脑室受压。 给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未 见明显改善，为求进 步诊治遂来我院。自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明 显变化。既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切 接触 史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本
3、地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘 及毒 物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体 健。月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。体格检查T36.3? P60 次，分 R19 次，分 Bp183 /108mmHg发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫瘢、 皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩 膜无黄 染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龌病及缺 损，牙龈无 出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂
4、音，气管居中，甲 状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心 率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块， 肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音， 肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压P:神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄：61科别：神内病区：一床 号：30病案:xxxx痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无 红肿及运动障 碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。神经系统检查1一般情况 意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断 好，自 知力存在。无幻觉、妄想
5、。言语:正常，无失语及构音不良。姿势及步态：正常2（头颅头颅大小正常，形状正常，双侧对称，头皮无压痛，无叩击痛，未闻及血 管杂音，头皮无异常。Brudzinski（-） , LaSegue征（）。脑膜神经根症状：颈抵抗约四横指，Kernig（-）,3（颅神经1）嗅神经嗅觉正常。2）视神经视力粗测正常。视野双侧无缺损。眼底未窥入。瞬目反射存在。3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常， 无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm等圆，直接、间接光反应均灵敏，调节反 射 好。4）三叉神经 双侧面部痛觉、触觉双侧对称，正常；张口下颌无偏斜，无咀 嚼肌 萎缩及无力，双侧
6、角膜反射存在。5）面神经 额纹两侧对称，皱额有力；两侧面部对称，无面肌痉挛；毗牙时双侧 鼻 唇沟对称，无变浅;鼓腮时无漏气；口角无下垂；双侧闭目有力，舌前2/3味觉正常。6）听神经 双侧Rinne试验均气导,骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。无 眩晕及眼球震颤7）舌咽神经、迷走神经发音正常，声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时双侧 软腭上提正常，悬雍垂居中，咽反射正常，咽下运动正常，舌后1/3味觉存在。8）副神 经 转头及耸肩运动欠合作，胸锁乳突肌上部无萎缩。9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4（运动系统右利手1）肌容：躯干及四肢肌肉正常，无萎缩
7、及肥大。2）不自主运动：无。3）肌张力：四肢肌张力正常。4）肌力：四肢肌力，级。5）共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。P:神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄：61科别：神内病区:一床号：30病案:xxxx 6）步态:卧位。7） Romberg氏征:欠合作。5（感觉系统1）浅感觉：未见异常。2）深感觉：未见异常。3）复合感觉：未见异常。6（反射1）深反射：肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射（+）, 无韻阵挛、踝阵挛。2）浅反射：腹壁反射、跖反射正常存在；肛门反射存在。3）病理反射：双侧 Babinski（+）,双划征（+）,双侧 Hoffmann, Gordon,Chaddock,Oppe nhiem,Rossolemo,均未引出。掌颌反射、下颌反射阴性。7（植物神经系统：正力型，性征正常，器官发育正常，无汗液分泌障碍，眼心反射 正常，皮肤划纹征正常。辅助检查头CT（2013-3-8 xxxxx医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。初步诊断：脑出血医师:XXXP:
