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1、实施预付制条件下医疗机构药品采购设计（摘要）设计要点：“12”模式1. 改革医疗机构运行机制。采用“诊断相关分组预付费”（DRGs-PPS）制度,调动医疗机构提高效率、降低成本的积极性，彻底解决“以药养医”问题。2. 改革药品采购制度。采用以放开加成限制和直接采购为主要特点的药品采购方式，在不增加患者或付费方负担前提下体改医疗机构药品收益，提高补偿效率。3. 改革医务人员分配制度。设计依据：1. 支付方式是医疗机构运行机制的核心内容，是撬动医疗体制改革的杠杆, DRGs-PPS是目前国际国内最成熟的支付方法。2. 有监管的联合采购是DRGs-PPS的最佳配套方案，不采用这样的药品采购方案，医院
2、接受DRGs-PPS的阻力会增加。3.海虹医药电子交易中心有限公司2008年10月一、前言党的十七大将改善民生作为社会建设的重点和核心。“看病难、看病贵”是目前人民群众最关心的三大民生问题之一，十七大已经为卫生体制改革制定了纲领和目标，关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见）也已公开征询意见，新一轮卫生体制改革即将轰轰烈烈开始。医改是个前所未有的、复杂的“系统工程”，成功的试验也必将是“民心工程”和“示范工程”。建立高效规范的卫生机构运行机制是新医改的核心内容之一，“改革支付方式”、“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”被“意见”确定为完善运行机制的重要选项
3、。付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆，在加大政府投入、实施全民医保的大背景下，本方案建议开展以付费机制改革带动药品购销改革和医务人员分配改革的“12模式”医改试点，重点是设计在预付制条件下的“有监管的联合采购”方案。在国外按人头付费、按病种付费等预付款制度已经过多年的研究和应用，被实践证明是一种高效、规范的运行机制。在国内单病种定额付费的尝试已经开展多年，历时十余年的北京市疾病诊断相关组-预付款制度（DRGs-PPS）研究也已取得实质进展，具备了实施和复制的条件。预付款制度从根本上改变了医疗机构以药养医的价值取向，将为探索医疗机构运行机制，解决群众“看病贵”、“看病难”问题发挥
4、积极作用。预付款制度一方面将影响医疗机构药品使用行为，最终促使采购方式发生改变，另一方面预付款制度也需要相应的药品采购方式、医务人员分配制度与其配套和支撑，孤立的改革阻力较大，也很难奏效。海虹公司是国内最主要的医药电子商务公司，我们在多年的行业经验并借鉴国外先进经验基础上，提出了与预付制配套的药品采购解决方案。我们愿意进一步听取有关部门和领导的意见，继续完善本方案。二、指导思想与工作目标（略）三、预付制及其对药品采购的影响（一）付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆。预付款制度（Prospective Payment System, PPS）是在医疗服务发生之前设定支付费用。相比现
5、行的按项目后付费制度，预付制能有效抑制医疗机构诱导需求的动机、有效调动其控制成本的积极性，是实现医药分开、解决以药养医的有效途径。常用的有总额预付制、按人头付费和按诊断相关分组（DRGs）总额预付制。总额预付制指按医疗机构规模、技术、服务人群数、服务量(门诊人次、住院人次)等确定其一定时期(如1年)的预算总额，目前江苏镇江采用了这种支付方式。按人头付费按服务对象的人数和每人规定的收费定额，预先支付医疗服务费用。常用于门诊病人的支付方式，目前山东威海的城镇居民医疗保险采用了这种支付方式。按诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是指按病例组合付费，主要用于短期住
6、院病人的分类方法。它与预付制的结合称作DRGs-PPS，目前北京市经过10余年研究DRGs-PPS已具备实施和复制条件。（二）DRGs-PPS是成熟、常用的付费制度。DRGs最早是由美国耶鲁大学在二十世纪七十年代末开发的。其主要特点是以病例的疾病诊断和临床作为主要分类变量，同类诊断和（或）在临床上进行同类操作的病例分在同一组内，兼顾“临床过程式的一致性”和“资源消耗的同质性”。1983年，美国国会通过立法，以DRGs作为美国国家医疗保险（Medicare和Medicaid）的支付单元，DRGs经过在美国的实践应用，得到了普遍的认可，后来欧洲诸国、澳大利亚、乃至新加坡、台湾、香港等亚洲国家和地区
7、纷纷引入DRGs。目前，世界上应用DRGs进行医疗管理的国家和地区有20多个，计划引入或开发DRGs的国家和地区为数更多。从1992年起，北京市开始进行DRGs分组研究；2003年，北京有关机构在在分析了世界各国成熟的DRGs方案后，开始本土化DRGs研究；2006年，北京市政府组织卫生、劳动、财政及发改委等部门成立了“北京市诊断相关组研究与应用领导小组”，并成立了相应项目组；2007年，DRGs项目列入北京市政府折子工程。2008年，项目组完成了适合北京地区医院的数据环境和管理环境的北京DRGs分组方案1.0版（征求意见稿），北京版疾病诊断相关组分组目录及相关标准也已完成，相关标准已在全市二
8、级以上医院推广使用。需要指出的是，DRGs与单病种定额付费有相似之处，但有很大区别，两者都是将医疗服务的全过程看成一个计量单位和确定服务价格的标识，但DRGs覆盖所有疾病谱、分组只有600组，而单病种定额付费只覆盖几种常见疾病，如果覆盖所有疾病谱，分组将达到几万、十几万种。（三）DRGs-PPS将改变医疗机构的价值取向和行为方式。在DRGs-PPS条件下，医疗机构的盈利等于DRGs偿付价格减去成本，由于DRGs的偿付价格是确定的、受到监督制约的，医疗机构的盈利增加来源于成本降低。从各国实施情况看，DRGs-PPS有助于医疗机构通过减少不必要检查、治疗和用药以直接降低成本，也有助于通过提高服务质
9、量、增加产出来降低边际成本。这些价值取向和行为的改变有助于从根本上改变以药养医的机制，实现医药分开、提供廉价医疗服务等医改目标。此外，DRGs-PPS被认为还具有以下功能：（1）定义了产品，结合预付款制，可以进行医疗费用的预算管理；（2）通过将计划、组织、激励和评估的统一，使投入和产出可以得到追踪，将责、权、利的聚焦点定位在医生和病人；（3）通过计算病例组合综合指数、低风险组死亡率、费用效率、时间效率等指标评估医疗机构、科室和医生。（四）DRGs-PPS将带来药品采购方式的改变。一是“政府监管下的联合采购”将取代“政府主导集中采购”。在DRGs-PPS条件下，医疗机构诱导需求的行为被有效抑制，
10、政府或支付部门对药品采购的管制会放松、监管重点会转移（将从分项目的过程监管转移到对诊断分级和治疗结果的监管），从国际经验看，医疗机构为降低采购成本、保证采购安全、聚焦主营业务，往往采用自发联合采购方式，通过GPO组织完成采购。但考虑到国内医药行业供过于求、药品消耗主要集中在公立医院的现状，初期采用“有监管的联合采购”模式更合适，采用决策、执行和监管三权分离的模式，既由医院代表负责采购决策、第三方电子商务公司负责实施、政府职能部门负责监督；条件成熟时可以转变为GPO模式，既第三方电子商务公司提供采购代理服务，但不赚取差价，根据经营情况向医疗机构分红等。二是“最高限价”将代替“顺加作价”。在按病种
11、付费的前提下，限制医疗机构的药品加成率实际是限制医疗机构降低成本，而这些限制是对患者或支付方却没有任何益处。在现行“顺加作价”政策下，医疗机构降低采购价格收入就下降，提高采购价格收入却增加，这与DRGs-PPS的激励原则相抵触，必须要改革。而“意见”中提到的高价药低加成、低价药高加成的“差别加价”政策也不适用。在目前市场环境下实施DRGs-PPS，实行限制最高零售价格、不限制加成率的“最高限价”政策是最合适的，这将在不增加患者负担的前提下大大提高医疗机构药品收入，提高补偿效率。三是直接采购将成为必然。众所周知，目前药品流通环节多而混乱，层层加价导致药价虚高。在现行的以药养医和顺加作价政策条件下
12、，医疗机构并无动力减少采购环节、降低采购价格。而在实施DRGs-PPS条件下，医疗结构减少采购环节、降低采购价格成为理所当然，大宗产品向生产企业直接采购也成为必然。四是成交规则将综合考虑性价比。人们往往会建单地认为实施DRGs-PPS后医疗机构会牺牲品质倾向使用低价药，实际不然。根据国际情况，实施DRGs-PPS后医疗机构会综合考虑性价比，原因是牺牲品质的低价药一方面会延长住院时间，增加成本，另一方面导致医疗机构声誉下降，产量下降，边际成本增加。（五）DRGs-PPS需要药品采购方式和分配制度改革做配套。一是DRGs-PPS 限制医疗机构收入，影响医疗机构实施的积极性。DRGs-PPS本质是按
13、病种限价，本着实现廉价医疗服务的目标，病种价格一定会低于以往价格，这必然会限制医疗机构实施DRGs-PPS的积极性，而以“最高限价直接采购”为主要特点的药品采购方式改革，能在不增加患者负担前提下降低医院成本，提高医院收入，因而能促进DRGs-PPS 的实施。二是DRGs-PPS没有抑制医生过渡用药的动机。 DRGs-PPS虽然抑制了医疗机构过渡用药的动机，但在药价虚高、回扣促销盛行的情况下，并没有抑制医生过渡用药的动机。以“最高限价直接采购”为主要特点的药品采购方式改革能调动医疗机构降低采购价格，采购价格的走低能有效压缩回扣促销的空间，有效抑制医生过渡用药的动机。三是DRGs-PPS和药品采购
14、改革可能限制医生的收入。DRGs-PPS和“最高限价直接采购的采购方式实际是以医疗机构利益制衡医生利益，如果不进行配套的医务人员分配制度改革，医生的实际收入将会降低，这不利于改革的推进。因此必须配套进行医务人员分配制度的改革。目前医生的实际劳务报酬来源途径和环节是多而复杂的，补偿的效率是很低的，因此在DRGs-PPS和新的药品采购模式下，维持甚至增加医务人员的收入水平并不一定意味着政府增加投入或患者负担增加。四、预付制条件下药品采购方式设计（一）采购组织：采购决策组织：成立由参与采购医疗机构代表组成的采购决策机构，决策机构提出采购需求和制定质量标准，负责入围企业的遴选确定，遴选要通过差额方式进
15、行，入围企业数要多于最终入选企业数。采购执行组织：由一家第三方电子商务公司承担。具体执行企业遴选工作、在采购决策组织确定的入围企业中进行价格谈判和中选企业的最终确定（确定原则是价格最低）、负责网上交易的相关服务，负责供应保障。监督组织：由政府相关职能部门担任，负责对药品采购环节的监管。（二）采购方式：遴选和采购全部通过互联网进行。直接采购：适用于采购数量大且价格弹性大的产品，执行组织直接向生产企业询价，医院通过互联网平台直接向生产企业采购。直接采购的药品经过配送机构配送。竞价采购：适用于采购数量大且价格弹性小的产品以及小批量产品，通过公开、公平、公正的原则遴选商业公司供应。（三）价格政策：零售
16、价格：以国家规定的最高零售限价或上年度的中标价格作为零售价格，在DRGsPPS条件下，零售价格不作为收费依据，但作为统计依据。采购价格：不根据零售价格按一定差率倒推采购价格，放开对采购价格的限制，医疗机构委托采购执行组织依据采购数量、付款时限等与供应企业通过谈判确定价格，价格要严格根据合同执行，并随实际的采购数量和付款时限变动。（四）采购流程：（见附件1）（五）采购目录：（略）（六）遴选方法：先由采购决策机构进行质量遴选，再由执行机构在候选企业中进行价格谈判，根据价格优先原则确定最终的供应企业。（七）采购和配送：实施网上采购和网上协同配送。订单的生成、传输均在网上进行，配送履行通过互联网协同。（八）结算：实行网上支付，引入银行信用结算，医疗机构采用网上银行承兑汇票与供应企业结算，改变货款拖欠问题。（九）采购监管：实
