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1、麻疹个案调查报告篇一：麻疹个案调查表 麻疹疑似病例个案调查表 湖南省：市：县 乡（镇） 村 省、地、县国标码 一. 病例调查情况： 1. 报告日期：年 月 日 2. 调查日期： 年月 日 3. 病例姓名: 联系人姓名: 4. 性别: 1. 男2.女 9.不详 5. 居住地址:6. 是否流动人口: 1.是2.否9.不详如果是，则来自哪个省：7. 出生日期: 年月日（或年龄: 岁或 月龄） 8. 出疹： 出疹日期 年 月 日 9. 发热： 发热日期 年 月日 10. 咳嗽：1.是 2. 否 9.不详 11. 卡他症状： 1. 是 2.否 9.不详 12. 结膜炎： 1. 是 2.否 9.不详 13
2、. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详 14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是2.否9.不知道是否接种过 如果接种过，则： a.免疫史来源：1.接种证2.接种卡3. 家长回忆 9.其他 b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详 c.最后一剂接种时间 年日 15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详 16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项） 二. 实验室检测： 17采集血清标本：1. 是 2. 否 （到第19项） a. 实验室级别：1. 省级 2. 地市级 b. 采集日期： 年 月 日 c. 收到标本日期： 年 月日 d. 标本状
3、况： 1. 合格2. 不合格 9.不详 e. 实验室结果： 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 f. 麻疹实验室报告结果日期： 年 月 日 g. 风疹实验室报告结果日期： 年 月 日 h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否 如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 上级实验室结果： 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 18. 采集第2份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项） a实验室级别： 1. 省级2. 地市级 b采集日期： 年 月 日 c收到标本日期： 年 月 日
4、 d标本状况： 1. 合格2. 不合格 9.不详 e实验室结果： 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性 3.待定 f. 麻疹实验室报告结果日期： 年 月 日 g. 风疹实验室报告结果日期： 年 月 日 h. 是否送上级实验室检验：1. 是 2. 否 如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室上级实验室结果： 麻疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 风疹IgM1. 阳性2. 阴性3.待定 19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项） A实验室级别： 1. 省级 2. 国家级 B标本类型： 1. 血2. 尿 3.鼻咽拭子4. 其
5、他 C采集日期： 年 月 日 D收到标本日期： 年 月 日 E标本状况： 1. 合格2. 不合格9.不详 F病毒分离方法：1. B 95 A 2. Vero细胞3. 其他 g细胞融合病变：1. 阳性2. 阴性 h实验室报告结果日期： 年 月 日 i是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否 如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室 麻疹病毒鉴定 ： 1. 阳性2. 阴性 3.待定 基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他 三分类： 20. 病例分类结果：1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定 4. 临床诊断 9. 不详 如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系
6、（临床确诊） 如果是排除病例，依据：1. 风疹2. 其他 3. 不详 病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员： 篇二：麻疹监测病例流行病个案调查表 附件2 麻疹监测病例流行病学个案调查表 第一部分 流行病学个案调查（现场调查用） 一、传染病报告卡信息 传染病报告卡卡片编号： 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 出生日期*： 年月日（公历） a. 年龄*： ,可填写实足年龄） 患者工作单位： 联系电话： 病人现住址属于* 病人现住址*： 省 地(市) 县(区 ) 乡（镇、街道） 村(居委) 患者职业* (大中小学 病例分类 发病日期*：20 年 月 日 诊断日期*： 20
7、 年 月 日 时 死亡日期 ：20 年 月 日 疾病名称：法定传染病： 填卡医生： 报告单位： 备注： 二、流行病学调查信息 报告日期*：20 年 月 日 调查日期*：20 年 月 日 病例户籍* _ 户籍地址（大陆户籍填写）*：省 地(市) 县(区） 乡(镇、街道） 户籍地相对现住址 如非本县区，发病时在现住址居住时间*日日日-3月（不含）3月 （注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间） 是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）* 如是，所在集体单位具体名称： 是否发热*： 如是，则发热日期为*：20 年 月 日 是否出疹*：如是，则出疹日期为*：20 年月 日其他临床症状*： 咳
8、嗽卡他性鼻炎 结膜炎口腔黏膜斑 淋巴节肿大关节炎/关节疼痛 是否有其他并发症*： 具体为 a.含麻疹成分疫苗剂次数剂剂剂3剂i 如接种过，第1剂接种日期：_年_月_日 第2剂接种日期：_年_月_日 最后一剂接种日期：_年_月_日 含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写） Iiiii如为月龄应已接种2剂），其主要原因是_ b.含风疹成分疫苗剂次数剂剂剂3剂 i 如接种过，第1剂接种日期：_年_月_日 第2剂接种日期：_年_月_日 ii 是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联 若是，发病时怀孕周数： 是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例 如是，是否为一起新的暴发 暴发编码 可能的感染地* 如为中国大陆，具体为： 省地（市）县（区） 详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位） 详述判断依据（尤其阐明出疹前721日详细活动情况）： 个案调查备注： 三、标本采集情况 是否采集第一份血标本*：采集日期：20_年_月_日 是否采集第二份血标本*：采集日期：20_年_月_日 是否采集病原学检测标本*： 如是，标本类型：a.采集日期：20 年 月 日 b.采集日期：20 年 月 日 采集其他标本：_ 采集日期：20 年 月 日 个案流行病学调查单位： 调查人员：
