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1、临洗县中医院医疗安全管理制度、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章与诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务 职业道德。二、按照医疗事故处理条例、甘肃省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定与要求, 书写与妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事 故技术鉴定、司法鉴定与法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医 嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论 制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级 护理制度以及请示报告制度等有关制度与规定。提高医疗质 量，保障医疗安全。四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生
2、局关于医 疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士得执 业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者得知情同意权。应当用患者能够理解得语 言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家 属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人 对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项 目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前 履行患者同意签字手续。六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历与实物 封存与保管。按规定保管与复印病历资料，严格遵守病历回 收与病历借阅制度O七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后 尸体处理与尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议
3、得，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻得尸体可延长 到7天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室 领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康得 损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故得医疗 过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告, 科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后, 应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并 按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属 得解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗风险预警、防范、追溯机制一、意义:在门诊、住院、出
4、院、诊断、治疗、康复等医疗行为得 全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理 人员、患者家属、涉及医疗行为得各类人员都可能成为医疗风险得责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险得发生, 实行医疗风险得预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及 时发现漏洞、改善管理，具有十分重要得意义。二、指导原则:医务人员就是医疗风险防范得重要责任人，要对可能发 生得风险具有预见性，注意发现流程管理中得漏洞与缺陷, 关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低 风险。难以避免得风险，一定要向患方交代清楚。预警标准（以下情况应当预警）:1、危重病人抢救及高风险手术病人;2、急、重、危病人应做特殊
5、检查与处理得，转诊病人具有一定风险得;3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应得;4、界于多科之间、又一时难以确诊得重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险得;5、对于自知或她人得提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险得;6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议得院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较 高以及治疗效果难以准确判断得;7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果得;8、对新技术、新开展得诊疗项目以及临床实验性治疗,在做好技术保障得前提下，仍可能存在医疗风险得;9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前与
6、使用中发现存在隐患得;W、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险 得;11对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议得。四、识别医疗风险方法:（一）门诊风险1门诊管理风险 专科门诊衔接管理制度不完善如专科病人门诊输液 反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊 执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方 相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。 开展新业务新技术风险2、门诊诊疗风险门诊诊断风险表现在如下几个方面: 错误诊断; 延误诊断; 遗漏诊断; 颠倒主次诊断; 以症状体征代替诊断或不写
7、诊断。3、检查治疗风险 选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功 能损害、心律失常、胃肠道反应等）； 手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心 包填塞等）;输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过 快、药物反应）; 过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）: 滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复得仪器检查不能 报销或引发不满，孕妇行X线检查等）O4、医护人员自身风险 超常门诊量 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实, 业务工作缺乏上级医生把关。 助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。 知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱 产并难以参加院内业务学习，医学继续教育
8、不落实，知识老 化。 人身安全难保障有得病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）门诊规避风险得措施1、增强风险意识，立足防范为主 岗位培训及安全教育所有调入门诊人员无论职务高 低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。 落实医患沟通制度 强调四种情况四说清”，即特 殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代 清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。 会诊及专科诊治制度凡首次门诊有疑问者转专科门 诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、保 存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液 均需签字留底封存。（二）监控
9、环节质量，侧重风险点风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊办 公室人员、医生、护士组成质量控制小组。坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、 输液、过敏试验及预防接种。 及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及 时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍得效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质 检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果与调查数据以弥 补门诊监控人力不足。五、预警程序:对于可能发生得一般医疗风险，由科内医疗风险管理 员、科主任预先收集信息，对可能发生得较高医疗风险，科内 医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医
10、务科备案，必 要时报主管院长。对因医疗风险可能发生得医疗纠纷，相关科室及时报医 务科。六、预警响应:对于可能发生得风险，科内质控小组必须给予足够重视, 适时做出适当得评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定 专家技术委员会分析，确定可能发生风险得程度，并适时发 生预警信号。七、预警处理:对可能发生得风险,依照分析原因，确定控制、预防得措 施，予以控制。对于可能涉及医疗争议得，向患方履行好告知 义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制得风险，由医务科组织相关科室积 极做出妥善处理，并记录。医院投诉处理制度为更好得贯彻执行侵权责任法，畅通医患沟通得渠 道，及时高效地处理患者投诉，保障患者
11、得合法权益，构建与 谐得医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象，根据 有关法律法规与医疗规章制度，结合医院得实际情况，特制 定投诉处理制度。一、投诉定义及类别医疗投诉就是指病人及其家属在我院接受医疗保健服 务得过程中，对我院或我院工作人员所提供得服务不满意, 到有关部门反映问题得一种行为。按投诉得内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉与复 合性投诉。凡就是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、 劳动纪律、后勤服务等方面内容得投诉为非技术性投诉；涉 及到医疗技术、护理技术等方面内容得投诉为技术性投诉;同时包含有上述技术性与非技术性方面内容得投诉为复合 性投诉。按投诉得严重程度分抱怨性投诉、一
12、般性投诉与重 大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题得不满、责难 与期待得一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医 患纠纷得投诉为重大投诉，除抱怨性投诉与重大投诉外得投 诉为一般性投诉。二、投诉受理途径病人及其家属投诉得途径有现场投诉、来信投诉、来电 投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。受理投诉条件1投诉者必须就是到我院治疗或工作关系过程中，因自己得合法权益直接受到侵害得患者与合法代理人。2、有明确得投诉者（对象），事实根据与具体要求。四、受理投诉得部门与范围由医院医务科直接接待病人及家属投诉，建立有关登记 及档案管理制度，同时，根据投诉内容得不同联系相关职能 科室，分别处理。五、投诉
13、处理程序1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度,确定接受处理投诉得工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投 诉，详细解释，认真记录。2、投诉人到医患办公室口头投诉得，当时能够口头回复而投诉人又满意得，可以不按程序办理，但必需做好处理记 录。接待人员在自己职权范围内处理不了得，应带投诉人到 相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需 要立案调查得，尽快进行事实调查，并将调查与处理结果及 时反馈给投诉人。3、对缺少凭证与情况不明得投诉，要及时通知投诉者,待补齐所需材料后受理。在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。2、涉及多个职能部门得，由院方负责划分责任，共同承担。3、
14、确系因服务态度、职业道德等引起得非技术性投诉,未引起经济赔偿得，医务人员被投诉一次者，由责任人向投 诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育； 医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任科室或责任人给 予罚款50100元；医务人员被投诉三次者，给予全院通报批 评，待岗学习1个月，罚款200元，当年不能参加评优。4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起得技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因 或疾病得自然转归等引起得投诉，责任人或责任科室不承担 相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原 因引起得投诉，处罚方法按照前款规定处理。医疗风险管理制度1、院长就是全
15、院医疗风险管理工作得第一责任者，主管院长承担主管业务得风险管理责任，各科室主任承担所属科 室得医疗风险管理责任。2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室与岗位工作中得各种风险隐患，规避、控制、上报风险,提出改 进措施，保证医疗与工作得安全与质量。3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作,通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、 设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查与巩 固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。4、院科两级各质控组织认真.开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致 后果得严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、科级质控小组每月进行现有得操作规章、流程指南得学习，避免可预测风险。6、科级质控小组每月一次或一旦发现新得医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。.各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务 科。在每月活动中，查找出得风险、隐患，科内首先提出处理 意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工得意见，选 择最优方案落实，并将所采取得措施通报科内。7、院长每季度对
