...wd...1. 个人信息1姓氏：名字：全名：〔请用中文填写〕你是否曾经用过其它名字〔例如：婚前用名，宗教用名，职业用名，别名等〕你的名字有相应的电码吗姓氏的电码：名字的电码：性别：婚姻状况：出生日期和出生地日期：城市：州/省：国家/地区： 个人信息2所属国家/地区〔国籍〕：除了你上面填写的国籍外，你还拥有或曾拥有其它国籍吗身份证件号码：2. 地址和 信息家庭地址街道地址〔第一行〕：街道地址〔第二行〕：城市：州/省份：邮政区域/邮政编码：国家/地区：邮寄地址您的邮寄地址同于您的家庭地址吗主要 号码：电子邮件地址电子邮件地址：3. 护照信息护照/旅行证件种类：护照/旅行证件号码：护照本编号：颁发护照/旅行证件的国家/机构：城市：州/省份：国家/地区：签发日期：失效日期：你的护照是否曾遗失或者被盗之前的护照号码：4. 旅行信息赴美访问目的：具体说明：你是否已经制定了具体的旅行方案到达美国日期：到达航班：抵达城市：离开美国日期：离开航班：离美城市：地点：在美停留期间的住址街道地址〔第一行〕：街道地址〔第二行〕：城市：州：支付您旅行费用的个人或组织名称：5. 旅行同伴随行人员信息与您同行的人：你是否作为一个团队或者组织的成员去旅行：随行人员的姓氏：随行人员的名字：随行人员和您的关系：6. 以前美国之行你是否曾经在美国停留过你是否曾经获得过美国签证你被拒签过吗或在入境口岸被拒入境，或被撤销入境申请曾有人在公民及移民服务局为您申请过移民吗_______最近五年内去过其它国家吗_______哪个国家_______时间_______7. 美国联系人美国联系人信息在美国的联系人或组织组织名称：与您的关系：联系人地址和 号码美国街道地址〔第一行〕：美国街道地址〔第二行〕：城市：州： 号码：8. 家庭亲戚家庭信息：亲戚父亲的全名与出生日期姓氏：名字：母亲的全名与出生日期姓氏：名字：除父母以外，你在美国是否还有其他直系亲属你在美国是否还有其他亲属配偶家庭信息：配偶配偶的全名〔包含婚前用名〕配偶的姓氏：配偶的名字：配偶的出生日期：配偶的所属国家/地区〔国籍〕〔比方：中国大陆=“China〞〕配偶的出生地:城市：国家/地区：配偶的 ：9. 工作/教育/培训现在当前工作/教育/培训信息主要职业：当前工作单位或学校的名称：目前工作单位或学校的地址街道地址〔第一行〕：街道地址〔第二行〕：城市：州/省份： 号码：国家和地区：月收入〔如有工作，当地货币〕：请简要描述你的工作职责：以前你之前有工作吗您是否在任何相当于中学水平或以上的教育机构里学习过补充的您是否属于一个宗族或者部落请列出您所说语言的种类：最近五年里你是否去过其他国家你是否附属于任何一个专业的，社会或慈善组织并为其做过奉献，或为其工作过你是否具有特殊技能或承受过特殊培训，例如有关枪械，炸药，核装置，生物或化学方面的经历你是否曾经在军队服役你是否曾经服务于或参与过准军事性单位，治安团队，造反组织，游击队或暴动组织，或曾经昰其成员之一10. 安全和背景安全和背景：第一局部你是否患有涉及公共卫生的传染病你是否患有对其他人的人身安全及利益造成威胁的精神或身体疾病你是否或曾经滥用药物并上瘾安全和背景：第二局部你是否曾经因违法或犯罪被捕或被判刑，即使后来你受到了宽恕，赦免或其他类似的裁决你是否曾经违反或密谋违反有关管控物资方面的法律你是来美国从事卖淫或非法商业性交易吗在过去十年中，你是否从事过卖淫过组织介绍过卖淫你是否曾经参与或意图从事洗钱活动你曾在美国或美国以外的地方犯有或密谋人口走私罪吗你有没有成心资助，教唆，协助或勾结某个人，而这个人在美国或美国以外的地方曾犯有，或密谋了一严重的人口走私案你是一曾在美国或美国以外犯有或密谋人口走私案的配偶或儿女吗你在最近五年里是否从走私活动中获得过好处安全和背景：第三局部在美国期间，你是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何非法活动在美国期间，你是否意图从事恐惧活动或你是否从事过恐惧活动你是否曾经或方案为恐惧分子或恐惧组织提供经济或其他方面的支持你是否是一恐惧组织的成员或代表你是否曾经指挥，煽动，从事，协助或参与了过种族灭绝大屠杀你是否曾经从事，指挥，煽动，协助或以其他方式参与了刑讯你是否曾经从事，指挥，煽动，协助或以其他方式参与了法庭外的杀戮，政治谋杀或者其他暴力行为你曾经从事过招募士兵或利用儿童士兵吗在担任政府官员期间，你是否曾经负责或直接执行过严重违反宗教自由的行动你曾经直接参与过制定或执行人口控制的规定，强迫妇女或男士违愿进展人流或绝育吗你是否直接参与过人体器官及人体组织的移植安全和背景：第四局部你是否曾经试图以欺骗或成心造假及其他非法手段为自己，或帮助他人，获取美国签证，入境美国或获取任何其他移民福利安全和背景：第五局部你是否曾经拒绝将一在美国境外的美籍儿童的监护权移交给一被美国法庭批准享有法定监护权的人你是否违反的法律或规定在美国进展投票选举你是否曾为逃避交税而声明放弃美国公民身份。