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1、多重耐药菌医院感染管理制度一、目的：有效预防和控制多重耐药菌（MDRC在医院内的传播， 保障患者和医务人员的安全。（ 一）多重耐药菌定义 ： 主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌 药物同时呈现耐药的细菌。（ 二） 多重耐药菌监测范围 ：1. 包括耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌 （MRSA）2. 耐万古霉素肠球菌 （VRE）3. 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 （CRE）4. 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB或CRABA）5. 耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 （CR-PA 或 CRPAE）6. 产超广谱B -内酰胺酶（ESBLs）的细菌7. 多重耐药结核分枝杆菌。微生物实验室应加强对
2、多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感 性、耐药模式的监测，判断并向临床反馈监测的多重耐药菌 , 根据监 测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。二、监测报告、职责（ 一 ） 临床科室职责1. 临床医师在接诊感染性疾病 （或疑似）患者后，应主动筛查耐药 菌，及时下达微生物送检医嘱， 护士正确采集病原学标本并及时送检 标本，提高阳性率 ： 医师追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，根据药敏结果正确合理使用抗菌药物。2. 发现多重耐药菌医院感染散发病例或接到微生物室电话及检 验单反馈后，记录在登记本上，并立即通知主管医师，下接触隔离医 嘱，病程记录中体现处理措施 : 护士
3、在病床标示牌、腕带上放置相应 隔离标识，并通知保洁等有关人员，采取相应的隔离措施。感染控制 后医师停止隔离医嘱，病区做好终末消毒。3. 转科、手术、特殊检查等护士提前电话通知对方科室，做好交 接记录和隔离工作。4. 报告: 多重耐药菌医院感染散发病例主管医师 24 小时内通过 感染管理信息系统报告感染管理科。短时间内 （ 无明显潜伏期的指 7 天，有明显潜伏期的超过平均潜伏期 ）5. 发现 3 例同种病原菌感染的立即报告， 感染管理科根据情况进 行督导及流行病学调查。科主任、护士长 : 负责落实本科室多重耐药 菌各种监测、报告、预防控制措施的执行情况。（二）检验科职责 : 微生物室进行细菌培养
4、结果确定后， 判定结果， 对多重耐药菌者应在检验报告上标注“多重耐药及名称代码”， 电话 通知、院内网上发检验报告， 对临床科室和感染管理科进行结果报告， 并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生 3 例及以上同种微生物 感染病例及VRE时，应立即电话报告医院感染管理科，并协助做流行 趋势调查及同源性分析。每季度向全院公布 - 次临床分离细菌菌株及 其耐药监测变化趋势图和预警， 包括全院和重点科室前五位医院感染 病原微生物名称及耐药情况。有微生物检测种类年度统计分析。（三）感染管理科职责：开展MDRQ感染目标性监测，并定期进行监 督与检查:开展MDR感染散发与暴发的调查与控制：定期对我院MDR
5、O 感染情况进行分析、总结，向全院及有关科室反馈，为MDR（控制提供建议。（ 四 ） 药学部职责 : 根据细菌耐药性监测及预警情况 , 加强抗菌药 物临床应用指导，落实抗菌药物的合理使用 :对抗菌药物和主要目标 细菌耐药率数据进行综合分析， 并向药事委员会提出严重耐药的抗菌 药物的有效干预措施 ; 有临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析。（五）护理部职责：组织护理人员参加预防与控制 MDRO感染知识 的培训或相关学术交流 : 对高风险科室加强护理人员配备，监督、指 导护理人员做好MDR感染防控措施的落实。（六）医务处职责：组织医务人员参加预防与控制 MDRO感染知识 的培训或相关学术交流 ：
6、 根据细菌耐药性监测及预警情况，加强抗菌 药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用 ： 监督、指导临床医师 病原学送检及MDR感染防控措施的落实。（ 七） 病房管理办公室职责 ： 负责组织保洁人员进行多重耐药菌感 染防控知识的培训，尤其是手卫生、消毒隔离知识 ： 负责保洁人员落 实多重耐药菌感染防控措施的监督、检查与指导。三、多部门协作及定期联席会制度 各部门利用信息院内网及时通报。 由感染管理科牵头， 以上各部 门每半年召开联席会一次，根据各自分工职责，加强信息交流，找出 存在问题，并进行分析，提出改进措施。联席会可同院感或药事委员会同时召开四、多重耐药菌医院感染的预防控制措施科室应对所有患
7、者实施标准预防措施， 对确定或高度疑似多重耐 药菌感染患者或定植患者， 应当在标准预防的基础上， 实施接触隔离 措施，预防多重耐药菌传播。（ 一 ） 严格实施隔离措施1. 确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者， 尽量选择单 间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房 间。隔离房间应当有隔离标识。 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者 与留置各种管道、 有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房 间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室， 采 取相应隔离措施，有交接记录。没有条件实施单间隔离时，应当进行 床旁隔离。在床头做标识。2. 与患者直接接触的相关医疗
8、器械、 器具及物品如听诊器、 血压 计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、 床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、 器具及物品要在每次使用 后擦拭消毒。3. 医务人员实施诊疗护理操作中， 有可能接触多重耐药菌感染患 者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌 物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重 耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后， 必须及时脱去手套 和隔离衣。4. 正确处置医疗废物， 多重耐药感染病人产生的生活垃圾及医疗 废物均装入双层黄色垃圾袋内按感染性医疗废物处理。5. 多重耐药菌感染病人如需手术、转科、外出检查等，
9、应提前通 知对方科室，做好消毒隔离工作，并做好交接记录。6. 做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。（ 二） 加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中， 应当严格遵循手卫生 规范。医务人员在直接接触患者前后、 对患者实施诊疗护理操作前后、 接触患者体液或者分泌物后、 摘掉手套后、 接触患者使用过的物品后 以及从忠者的污染部位转到清洁部位实施操作时， 都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手 : 无明显污染时，可以使用速干手消毒 剂进行手部消毒。（ 三 ） 切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是实施中心静脉 置管、气管切开、气管插管
10、、留置导尿管、放置引流管等操作时，应 当避免污染，减少感染的危险因素。（ 四） 加强医院环境的清洁和消毒工作 要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、 消毒工 作，特别要做好重症监护病房、 新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、 神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专 用的抹布等物品进行清洁和消毒。 对医务人员和患者频繁接触的物体 表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮 表面、听诊器、电话等 ），每天用 500mg/L 含氯消毒液或 75%酒精擦 拭 2-3 遍。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现或者疑似有 多重耐药菌感染暴发时，应当增加
11、清洁和消毒频次。（ 五）加强抗菌药物的合理应用各临床科室医务人员应当认真落实国卫办医发 2015 年版 抗 菌药物临床应用指导原则 的要求， 严格执行抗菌药物临床应用的基 本原则，正确、 合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合 理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。（ 六）加强有关多重耐药菌感染、 预防控制措施等方面的知识培训、 学习。五、监督、处罚临床科室要认真记录多重耐药菌报告相关信息， 科室接到微生物 室反馈后要立即按工作流程，严格执行多重耐药菌感染防控措施 ; 医 院感染管理科及时督导防控措施的落实情况， 对发现的问题进行现场 指导，将多重耐药菌感染防控措施的执行和落实情
12、况纳入科室综合目 标考核的奖惩范围 ： 因没有认真落实多重耐药菌防控措施造成的不良 后果，由科室负责人承担相应的责任。六、门诊多重耐药菌感染管理制度（ 一）各诊室医师在接诊感染性疾病患者后， 应及时进行微生物学 检测，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植 患者。（ 二）门诊医师应根据 药敏结果选择抗菌药物，做到合理使用（ 三） 门诊相关科室医务人员 , 对 “多重耐药 感染患者需做特殊 检查或诊疗操作时， 实施相应的消毒隔离措施， 并做好患者信息登记。（ 四 ） 住院患者多重耐药菌感染需要到门诊等相关科室进行检查 或诊疗操作时， 所在科室应通知相关科室， 相关科室接到通知或发
13、现 有隔离标识的患者， 应实施消毒隔离措施， 并进行登记。在实施检查、 诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引 流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏 杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。操作完毕后做好终末消毒。（ 五） 严格执行手卫生， 医护人员对多重耐药菌病人进行诊疗前后 必须洗手或手消毒。（ 六）对患者可能接触的物体表面、 设备设施表面及周围环境， 使 用后及时进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布应做消毒处理。（ 七） 多重耐药菌感染或定植患者诊疗过程中产生的所有医疗和 生活垃圾， 均应当作感染性医疗废物， 用双层黄色医疗废物袋统回收 处理。（八）加强医务人员多重耐药菌感染、预防控制措施等知识培训， 提高对多重耐药菌医院感染控制工作的认识，保障医疗安全。
