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1、实验室风险评估和控制一、检验职业感染的现状 经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身 体健康。我国是HBV感染的高发区，约有1.3亿人携带HBV,HBV表 面抗原（HBsAg）的携带率为8%-20%自90年代以来HCV感染也呈上 升趋势 , 其感染率为 3%。目前艾滋病感染在我国的流行已进入增长 期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等 病毒感染占有一定的比例。经调查显示 , 针头和玻璃碎片是主要锐 器致伤因子 , 经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的 23 倍。多种传染病是通过血液传染的 , 而血液检验中的职业暴露大 多数来自实验室工作人员在实验操作和标本
2、采集过程中 , 意外被带 病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体感染的针头、 血常规采血 针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入气溶胶也是传 播方式之一。因此 , 检验人员面临着严峻的职业暴露危险。1. 传播途径检验人员感染疾病的一般传染途径有 :（1）皮肤破损：带有HIV、HBV HCV梅毒等病原体的血液， 长时间接触小伤口、 溃疡、擦伤等破损皮肤 , 将会造成机体的感染。（2）穿刺： 由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤 , 使带有病 毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统 , 造成感染。这种针头 意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有HIV的针头 意外穿刺皮肤后，HIV感
3、染的可能性在0-0.9%之间，平均为0.4%。 而对于HBV这个可能性在6%-30%t间，平均为18%有学者进行了 相应的统计推算，每1000个艾滋病病人，每年会产生1例由于针头 意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者，每年会产生45 例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多， 在一定人群中，每年产生的因针头意外造成的职业性 HBV感染比 HIV多得多。（3）粘膜：由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅，带有病 原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触，可以造成感染。还 有被HIV、HBV HCV梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面 等接触，也可以造成感
4、染。（4）吸入含病原体的气溶胶引起感染：在采血窗口或发放化验单 时,直接与病人面对面接触交谈，易感染呼吸道疾病。此外，能引起 气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超 声以及开瓶时两个界面的分离等。2. 危害因素（1）血源性危害：调查研究发现，检验人员被针刺伤占第2位。最常见危害较大的职业传染病有以下 3种：1）乙型肝炎：HBV是检验人员面临传播危险性最大的血源性 疾病,HBV在血液中的浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染 率较高。HBV主要传播途径是经血液的传播，病毒携带者血液中HBV 的浓度很高，针刺伤时，只需0.004ml，带有HBV的血液足以使受伤者感染
5、HBV2) 丙型肝炎：丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102-10 3/ml 左右，主要经血液传播，因此通过注射、针刺、含HCV血液污染的伤 口和其他密切接触传播。丙型肝炎大多数患者的症状不明显 ，往往 不容易被发现，可表现为流感样症状，有时会造成比HBV更严重的后 果。3) 艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS的流行对检验人员造成 了日益严峻的职业性感染威胁。HIV在血液中的浓度通常在100-104 拷贝/ml,被HIV污染的锐器刺伤而感染的比率为 0.3%。美国疾病控 制中心最新资料显示，截止到2000年底美国医护人员中已有57人 被确诊感染了 HIV,其中实验室技术人员19人。(2)
6、 呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物 实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见 感染：结核分枝杆菌、肠道致病菌等。3 .防护措施(1)增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大 限度地减少危害，检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBVHCVHIV等相关的知识，了解各种病毒的传播方式，使自己知道采取 什么样的防护措施。医院和检验科应高度重视，定期加强教育，让检 验工作人员都意识到自我防护的重要性，自觉地养成良好的习惯。(2)规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置 ，及时消毒后，再由卫生清洁人员取走。特别注意对
7、损伤性医疗废物的 及时处理。严格防止感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好的工作习惯。检验科应制定一套有关卫生防护的规 章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接 听手机;在免疫学检验室和细菌室工作，要戴口罩和手套。防止各种 液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触，若有意外污染应及时消毒、 冲洗并擦干飞溅出的液体。在离心机停止转动前时，不要打开顶盖, 以减少气溶胶的产生。更不要用手去使离心机减速 ，避免机械损伤 的发生。（3）避免锐器损伤，熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内；用过的针头不要套回针帽，避免刺伤。锐器
8、损伤后立即挤出伤口处的 血液,用肥皂水和流水清洗伤口，2%碘伏消毒后纱布包扎，可套橡皮 指套（或橡皮手套）,下班前洗手再重新消毒包扎，并准确记录上报， 确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者，以使受伤者及时得到 监测和治疗。（4）重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污 染的手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手 套尽管不能避免针头造成的机械损伤，但可以在很大程度上减少皮 肤与血液的接触。而且,当针头造成意外损伤后，乳胶手套还可以起 到一种阻挡、封闭作用，减少进入伤口的血量，从而降低感染。正确 的洗手方法可使手表面的暂居菌减少1000倍,用普通肥皂和清水擦 揉15s以上,
9、可清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度，搓洗15s,手 表面的金黄色葡萄球菌可下降77%洗2分钟可降低85%对铜绿假 单胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%洗2分钟可去除97.8%。（5）职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处 理非常重要，若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净；皮肤 意外接触到血液等污染物，应立即以肥皂和清水冲洗；若被血液污 染的针头或仪器等锐器刺伤，对伤口进行轻轻挤压，尽可能挤出损 伤处的血液，用肥皂和流水清洗伤口，用70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙 酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口、带手套等,发生意外 伤害暴露后要立即进行伤口局部处理，并立即报告预
10、防保健部门， 受伤者及患者进行HBV HCV HIV和梅毒等检测。依据检测结果尽 快采取相应的补救措施，减少职业感染率的发生。二、实验室风险评估目的风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护 机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施。评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、 辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室 管理机构要统筹安排。评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使 用之后还需进行定期的阶段性再评估。当发生实验室意外，或新发
11、传染病，或严重疫情时，应特别注意要 安排此项工作。紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范：1. 防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害2. 意外暴露的处理和污染清除3. 意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离4. 人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处 理和流行病学调查。三、风险评估内容(一) 生物因子危害评估生物因子(biological agents )概念：可能引起感染、过敏或中 毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体 的。(1) 危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因 子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量-效 应关系、致病性、变
12、异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境 的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等。(2) 制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些 风险采取的预防措施以及风险发生后的补救方法。依据2006年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的 人间传染的 病原微生物名录，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。表1.细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录编号病原微生物分类所需生物安全实验室级别大量活菌操作样本检测1.炭疽芽孢杆菌第二类BSL-3BSL-22.布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-23.结核分枝杆菌第二类BSL-3BSL-24.霍乱弧菌f第二类BSL-2BSL-25
13、.鼠疫耶尔森菌第二类BSL-3BSL-26.大肠埃布菌第三类BSL-2BSL-27.肺炎克雷伯菌第三类BSL-2BSL-28.沙门菌属第三类BSL-2BSL-29.志贺菌属第三类BSL-2BSL-210.肠杆菌属第三类BSL-2BSL-211.奇异变形菌、普第三类通变形菌、普罗威登斯菌BSL-2BSL-212.小肠结肠炎耶尔森菌第三类BSL-2BSL-213.铜绿假单胞菌第三类BSL-2BSL-214.不动杆菌属第三类BSL-2BSL-215黄杆菌属第三类BSL-2BSL-216金黄色葡萄球菌第三类BSL-2BSL-217肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-218化脓链球菌第三类BSL-2BSL
14、-219肠球菌属第三类BSL-2BSL-220嗜水气单胞菌第三类BSL-2BSL-221蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-223脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-224流感嗜血杆菌第三类BSL-2BSL-225嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-226单核细胞增生李斯特菌第三类BSL-2BSL-227星状诺卡菌第三类BSL-2BSL-228丹毒丝菌属第三类BSL-2BSL-229非分枝杆菌第三类BSL-2BSL-230肺炎支原体第三类BSL-2BSL-231沙眼衣原体第三类BSL-2BSL-232梅毒密螺旋体第三类BSL-2BSL-233酵母菌第三类BSL-2BSL-234丝状真菌第三类BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-236乂滋病病毒第二类BSL-3BSL-2举例：1、金黄色葡萄球菌的生物危害评估报告（一）金黄色葡萄球菌的传播与致病金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。 金黄色葡萄球菌的流行病学一 般有如下特点：季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、 肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌率 83%所以人 畜化脓性感染部位常成为污染源。金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，
