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1、医疗机构依法执业自查整改报告 依法执业情况自查报告 根据上级要求，我院于xx年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下： 一、依法执业情况 1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员3人均有备案，临床、医技人员12人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防
2、护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。 3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会，由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作
3、，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习，以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 4、传染病报告管理。一
4、是由专人负责收集中华人民 _传染病报告卡，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：法定传染病疫情报告制度、传染病病例登记和转诊制度、传染病相关知识培训制度、传染病疫情保密制度、传染病网络直报制度、门诊日志登记管理制度、传染病疫情报告自查奖惩制度等。三是xx年我 院法定传染病漏报率为“0”。 5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。 6. 医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅
5、，指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。 二、行风建设情况 1、严格规范执行医疗服务收费项目。我院属营利性的医疗服务机构，在收费方面实行政府指导价，药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，我院没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。 2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。近年来，我院按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心”的争先创优活动和建设平安医院活动，同时，坚持每月开展一次医疗
6、质量督查活动，以此来强化我中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在此次自查活动中，对药品、耗材采购流程进行进一步规范，保证许 可证、合格证、准入证齐全。重视医疗环节质量，定期对门诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。， 3、完善制度，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设， 完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，做好辖区居民健康的守门人。对此，我院建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督
7、制度，接受人民群众监督，对违纪的人和事，按情节轻重做出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医风考评制度，奖优罚劣。 4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。我院制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对我院的服务满意度都达到98%以上。 经过此次依法执业情况自查，我中心能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。为确保医疗质量安全提供了坚实的基础。但
8、是，由于各种主客观条 件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。 七星关瑞丰医院 xx年2月29日 巨野县人民医院 xx年卫生监督检查整改报告 xx年X月X日，由市、县两级卫生监督部门成立的医院综合检查组对我院依法执业、医疗质量、医院感染等方面进行了现场检查，并下达了卫生监督意见书，提出了监督整改意见。我院领导高度重视，召开了专题会议，要求相关部门对照监督意见书，对存在的问题进行督促整改。现将整改情况报告如下。 一、严格按照医疗机构管理条例第二十七条的规定，按医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
9、根据医疗机构管理条例，我院于X月X日已向市卫生和计划生育委员相关部门提交了申请核准二级诊疗科目的材料。 二、按医疗机构执业许可证副本核准的血液透析机为X台，实际开设的血液透析机为X台。医师护士和技师应具有3个月以上三级医院医院血液透析工作经历或培训经历。 1、根据卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理 _第四条第二款“医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更”，我院于X年X月份向市卫生和计划生育委员医政科提交了增加血液透析机的申请材料。 2、我院已和齐鲁医院医务部联系好，自X月份开始将陆续派出医师、护士和技师到齐鲁医院血液透析中心进修学习三个月。 三、
10、不符合处方管理办法中的处方颜色标准。 根据处方管理办法第五条“处方标准由卫生部统一规定，处 方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。” 我院已安排总务科按照处方标准印制相关处方：处方颜色普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 四、艾滋病检测实验室技术人员需要经过相关的业务培训，经考核合格由相关机构发给培训证书，持证上岗。 每年多选派人员参加市疾控中心举办的艾滋
11、病检测知识培训班，以保证检验科人员轮岗时均能持证上岗。 五、病理科相关问题。 1、目前，病理科技术人员和辅助人员未按照与医师1：1的比例配备。已向县人事局及卫生和计划生育局申请于xx年8月份招聘相关人员，其中含2名病理科专业技术人员。 2、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 我院病理科已制定相关培训计划，并上报到医务部，拟派出相关人员到齐鲁医院病理科轮流进修学习各1年。 3、病理科负责人应当具有医学专科以上学
12、历和病理学中级以上 专业职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作，三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。 我院病理科行政与业务是分开管理的，主任XX为行政管理负责人；副主任XX为业务负责人，已于XX年XX份晋升为副主任医师，并于XX年XX月份被我院正式聘任为副主任医师。 六、医疗机构及执业人员应严格按照中华人民 _执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等相关法律、法规依法执业。 我院严格按照中华人民 _执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等相关法律、法规依法执业，相关科室未出现违法执业现象。 二XXX年XX月XX日 水潦乡卫生院 关于规范依法执业的自查与整改报
13、告 按叙永卫（xx）207号精神，叙永县水潦乡卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责。以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组。就卫生院规范依法执业开展自查自纠。并整改报告如下: 一：全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把执业医师法母婴保健法,医疗机构管理条例护士条例处方管理办法病历书写规范等规范和学习列入工作的年终考核 二：坚持依法执业，规范执业范围 1:严禁无证行医 医疗机构执业许可按时效验 2：卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗科目行医 3：卫生院现有执业医师 执业助理医师5人。其他未取得资格证的人员都在执师 助师的指导下工作，有执业护
14、士1人，护理人员都在执业护士指导下工作。严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。 4：卫生院外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行 5：不得违法 违规发布医疗广告 6：规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时 准确 完整 规范。病历 处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规范中医 病历书写基本规范处方管理办法等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目 内容 不得延误完成时间。 总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实 进一步规范执业行为，为医疗质量万里行活动打下扎实的基础。 附：领导小组 _. 组长：夏仕琴（卫生院院长） 副组长：李权（卫生院副院长） 成员：吴宗泽（住院部主任） 范霞（妇产科主任） 李莉（坛厂门诊负责人） 李雨欣（护士长） 夏维江（医检科室主任） 杨霞（药房主任） 各村卫生站负责人 领
