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1、受理类别：公共场所 供水单位受理编号：接收人：收到申请日期： 年 月 日（此方框内容由卫生行政机构填写）深 圳 市 卫 生 许 可 证申 请 表申报单位（签章） 深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。4、许可项目根据下表填写：受理类别许可项目公共场所宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店（不含医学美容）影剧院录像厅录像室游艺厅游艺室舞厅歌舞厅卡拉
2、OK音乐厅游泳馆游泳场游泳池（室内）游泳池（室外）展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室供水单位集中式供水管道分质直饮水5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。申请单位 经济类型单位地址 法定代表人（或负责人）固定电话联系人及联系电话手机号码营业面积（平方米）职工总数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数原卫生许可证号申请许可类别新办 延续复核 变更申请许可项目： 提供的
3、申报资料（请在所提供资料前的内打）1.具备相应资质的技术专业机构出具的公共场所卫生检测报告（含评价）；2.公共场所卫生管理制度（原件1份，加盖申请人签章）；3.使用集中空调通风系统的，还应提交由具备相应资质的技术专业机构出具的两年内的集中空调通风系统卫生检测报告（含评价）（复印件1份，加盖申请人签章，验原件）；4.公共场所卫生许可证（原件）；5.申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）；6.变更单位名称的，还应提交营业执照注册号；7.变更法定代表人或负责人的，还应提交变更后的有效证明材料（企业任命文件、工商部门出具的变更通知
4、书等）及变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）。8.营业执照注册号或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件，加盖申请人签章）；9.申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、经办人身份证（复印件1份，验原件）；10.注销申请（原件1份，加盖申请人签章）；11.其他（请列明）：卫生设施：（请根据实际情况在“”填写“”，可多选）一、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写：温度调控：集中式空调 窗式空调 分体式空调 吊顶式空调通风换气：回风管道 排气扇 送风系统洗消保洁：清洗消毒专间 消毒柜 其他设施：烫、染工作间（区） 淋浴室浸脚消毒池 更衣室、更衣柜
5、干净布草储藏间，储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架公共卫生间 专业工具消毒箱张贴禁烟标志其他（请列明）：二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：检验室：有 无水源水类型地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他水源水类型地下水：浅层 深层 泉水 其他消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他加药方式：部分机械加药 机械加药 人工加药制水工艺：混凝沉淀 过滤 消毒 深度处理 预氧化 活性炭膜处理 除臭 除氟 除砷 除铁 除锰 特殊处理 其他其他（请列明）：申 请 单 位 保 证 书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位签章： 法定代表人（负责人）签章： 年 月 日 年 月 日需要说明的事项：
