word附件1 医院质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监视部门效益指标平均住院日〔天〕≤10各临床科室质控科三日确诊率≥95%各临床科室质控科择期手术术前平均住院日〔天〕≤3天各手术科室质控科病床使用率 (845X)≤93%各临床科室质控科三、四级手术率≥20%各手术科室质控科住院患者危重〔C、D型〕比≥15%各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长≤7%各临床科室质控科住院医疗人均费用增长≤7%各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100%各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率≥90％各临床科室质控科治愈好转率≥90%各临床科室质控科入出院诊断符合率≥95%各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％各临床科室质控科手术冰冻与石蜡病理诊断符合率≥95%病理科质控科手术前后诊断符合率≥95%各手术科室质控科急危重抢救成功率≥85%各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室质控科无菌手术切口甲级愈合率≥97%各手术科室质控科医疗安全(不良)事件报告例数≥120例各科室、各部门质控科住院终末病历甲级率〔二级质控〕≥90%各临床科室质控科住院环节病历优级率≥90%各临床科室质控科门诊病历合格率≥90%各临床科室门诊办门诊处方合格率≥95%各临床科室门诊办各种检查申请单合格率≥90％各临床和门诊科室质控科手术安全核查率100%各手术科室质控科法定传染病报告率100%各临床科室保健科三基考试合格率100%各临床科室科教科住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率≥80％各临床科室医务科麻醉死亡率≤0.02％麻醉科质控科麻醉术前、术后访视率100%麻醉科质控科临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%心内科质控科冠心病介入治疗患者需置入支架数﹥3个经心外科会诊医师同意心内科质控科营养食堂患者就餐率≥60%营养科质控科患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室质控科三级与以上手术术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%各临床科室质控科药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%各临床医技科室质控科法定传染病报告率〔门诊〕100%各临床门诊科室保健科门诊三次确诊率≥90％各门诊科室门诊部出院患者随访率≥30%各临床科室医务科术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟病理科质控科临床化学室间质评全年平均合格VIS≤120检验科质控科血液学室间质评全年平均合格改良偏离指数DI≤2检验科质控科免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上检验科质控科大型X光机阳性率≥50%放射科质控科MRI阳性率≥70%放射科质控科CT阳性率≥70%放射科质控科细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％检验科质控科室间质评平均PT得分≥80检验科质控科输血科室间质评鉴定正确率≥80%输血科质控科住院临床路径管理，每科室病种1个以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率≥60%各临床科室质控科入组后完成率≥80%各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室质控科临床路径管理病种治愈与好转率提高或合理各临床科室质控科平均住院日下降或合理各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室质控科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室质控科30天内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室质控科非计划再次手术率下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科开展住院单病种管理，信息上报率、填写完整率≥90%单病种科室质控科出入院诊断、手术前后诊断符合率≥95%单病种科室质控科临床与病理诊断符合率≥60%单病种科室质控科治愈率、好转率≥上年水平单病种科室质控科术前平均住院日≤3天单病种科室质控科未逾率、病死率、同病例2周、30天内再住院率、平均住院日≤上一年度水平单病种科室质控科住院总费用、手术、药品、耗材、检查费用≤上年水平单病种科室质控科住院根本药物收入占总药品收入比例≥30%各临床科室住院抗生素使用率≤60%各临床科室DDD≤40各临床科室住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30%各临床科室承受限制级抗菌药物治疗标本送检比例≥50%各临床科室承受特殊级抗菌药物治疗标本送检比例≥80%各临床科室全院药品费用占总收入比例≤39%各临床科室Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%各临床科室门诊根本药物收入比例占药品总收入比例≥30%各临床科室门诊抗菌药物处方比≤20%各临床科室介入诊断预防使用抗菌药物比例0各临床科室清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率≥90%各临床科室清洁手术预防用抗菌药物选择合理率≥90%各临床科室清洁手术预防用抗菌药物疗程合理率≥90%各临床科室开展成分输血比例≥85％输血科、临床科室输血适应证合格率≥90％输血科、临床科室输血、临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室输血前检测率100%临床科室输血前检测指标符合规X要求100%输血科输血治疗知情同意书签署率100%临床科室血体输血率≥25％临床科室输血病程记录合格率≥90％临床科室输血申请单审核率100%输血科大量用血报批审核率100%输血科、临床科室血液出入库记录完整率100%输血科血率有效期内使用率100%输血科输血相容性检测报告内容完整性100%输血科参加国家或省级室间质评合格输血科院内感染率≤10%各临床科室院感科手术部位感染率同比下降各手术科室院感科医疗器械消毒灭菌合格率100%供给室院感科无菌切口感染率≤1.5%各手术科室院感科医院感染现患调查实查率≥96％院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合规定临床医技门诊总务院感科大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时放射科、影像科质控科血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分影像科、检验科质控科生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间≤6小时检验科质控科细菌学检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天检验科质控科门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟分诊、收费处、药房门诊办急诊留观时间≤72小时急诊科医务科急诊高危患者在“绿色通道〞平均停留时间≤60分钟急诊科医务科医护人员与患者对行政后勤和药剂、检验科、放射科等内部服务科室满意度≥90％医技、行政后勤保障部门党政办出院患者满意度≥90％各临床科室党政办门诊患者满意度≥90％门诊部、医技科室党政办营养食堂患者就餐满意度≥70%营养科党政办大型医疗设备安检率100%器械科质控科大型总务设备合格率100%总务科总务科消防器材配置合理，维修养护与时，完好率100%保卫科质控科一、住院死亡类指标住院总死亡率新生儿患者总住院死亡率新生儿手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡率新生儿医院感染患者住院死亡率手术患者总住院死亡率手术患者围手术期住院死亡率择期手术患者围手术期住院死亡率麻醉分级〔ASA分级〕围手术期住院死亡率手术并发症患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术〔CABG〕患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕患者住院死亡率脑血肿去除术患者住院死亡率剖宫产手术产妇住院死亡率髋关节置换术患者住院死亡率心脏瓣膜置换术患者住院死亡率创伤性颅脑损伤患者住院死亡率ICD 10: S06急性心肌堵塞患者住院死亡率脑出血患者住院死亡率ICD 10：I60、I61、I62消化道出血患者住院死亡率脑堵塞患者住院死亡率ICD 10:I63败血症患者住院死亡率ICD 10: A40-A41肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C64肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C22肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C34胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C16直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C20结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C18重返手术室再次手术患者住院死亡率ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率ASA分级脑血肿去除术患者住院死亡率ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率二、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者出院2-15天内再住院率住院患者出院16-31天内再住院率不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率脑出血患者出院31天内再住院率ICD 10：I60、I61、I62急性心肌堵塞患者出院31天内再住院率消化道出血患者。