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1、变法定代表人且法定代表人不是股东公司登记（备案）申请书（样表）注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名称山西省XXX科技有限公司（公司名称）名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码9XXXXXXXXXXXXXXXXX（营业执照上面的统一社会信用代码）住所 山西 省（市/自治区） 太原 市（地区/盟/自治州） 小店 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 平阳 乡（民族乡/镇/街道） 文化苑 村（路/社区） 509 号生产经营地 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号（如不一致，填生产经营住所地址）联系电话
2、156XXXX981邮政编码XXXXXX设立法定代表人姓名职务董事长 执行董事 经理注册资本 万元公司类型设立方式（股份公司填写）发起设立 募集设立经营范围经营期限 年 长期申请执照副本数量 个 变更变更项目原登记内容申请变更登记内容法定代表人张三李四备案分公司增设注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期清算组成员负 责 人联系电话其他董事 监事 经理 章程 章程修正案 财务负责人 联络员申请人声明 本公司依照公司法、公司登记管理条例相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。
3、 法定代表人签字： 张三（或李四 ） 公司盖章 （清算组负责人）签字： 2017 年 X 月 X 日附表1法定代表人信息姓 名李四固定电话移动电话（李四手机号码）电子邮箱身份证件类型身份证身份证件号码140XXXXXXXXX2418李四的身份证复印件正反面粘贴处（身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字： 李四 2017年X月 X 日附表2董事、监事、经理信息姓名 李四 职务 执行董事 身份证件类型身份证身份证件号码140XXXXXXXXX2418李四身份证正反面粘贴处（身份证件复印件粘贴处）姓名 王五 职务 监事 身份证件类型 身份证 身份证件号码140XXXXXXXX2915（身份证件复印件
4、粘贴处）姓名 秦七 职务 经理 身份证件类型 身份证 身份证件号码153XXXXXXXX2819（身份证件复印件粘贴处）注：如果经理由执行董事兼任，可与执行董事合并填写，职务为;执行董事兼经理。指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 山西省XX科技有限公司 指定代表或者委托代理人 ：赵六委托事项及权限 ：1、办理 山西省XX科技有限公司 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2017年 X月X日至2017年 X月X日(委托期限一个月)指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：赵六固定电话：移动电话：153XXXX2519（赵六电话）赵六身份证正反面复印件粘贴处（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）企业盖章2017年 X 月 X 日
