《二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 务。1.1.2.1 （ 1）24小时急危重症诊疗服主要承担常见 病、多发病、部 分疑难病的诊 疗工作。可提供 24小时急诊诊 疗服务（）。（医务科负责）【C】职能分工1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。院办 医务科 人力资源部2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与二级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的 二
2、级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。放射科、B超室、心电图B1符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的 3%医务科2.且符合重症评估标准的患者30%医务科3.医学影像（含CT超声）可提供24小时急诊诊疗服务。放射科、B超 室支撑材料1、相关设备名单、人员名 单（医疗、护理），医院医 疗机构诊疗许可证、医院 上一年度诊疗病种统计表、 医院设备清单、医院专业技 术人员花名册和职称结构 统计表2、现场查看（急诊科、预 防、保健、康复独立设置， 科室设置文件）。3、重症医学床位及占总床 位的比例（医院文件）。4、医院提供24小时服务的 制度或规
3、定、相关科室排班 表。5、科室设置情况（医院执 业证副本）1、重症医学收治患者标准 （收入、转出标准）及重症 医学收治患者疾病严重程 度评估表及统计表【A】符合“B”，并同B1.重症医学科床位占医院总床位5%医务科、ICU2.且符合重症评估标准的患者40%医务科、ICU四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料143.2(2)【C】编制各类应急 预案。（）（医 务科负责）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不 同突发公共事件的标准操作程序。医务科1、C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急预案和应急 流程；各专项应急预案和操 作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门 应急预
4、案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体 预案和部门应急措施（含各 部门的分工、职责）。3、节假日及夜间应急预案 （含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应仃动的程序。二甲办、各职 能科室3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。总务科、各职 能科室【B】符合“C”并医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。二甲办【A】符合“并分析演练不足方面，及时
5、修订预案，体现改进定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料164根据政府指令，接受城市二级医院对口支援的医院，达到一级医院标准，应将 达标工作 任务作为院长目标责 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。164.1(3)【C】C 1资料：医院院长目标责 任状、医院年度工作计划及 受援实施方案，其中包括“达标工作的安排；C2 C3:对口支援工作方案 及相关工作记录、总结等。政府指令的受 援的二级医院， 应讲“达标工 作”任务作为 院长目标责任 制与医院年度 工作计划，有实 施方案
6、，专人负 责。（）（医 务科负责）1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。院办2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。人力资源部3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。相关职能部门【B】符合“C”并1、年度医疗信息统计报表 及年度对比分析报告（常见 病、多发病、疑难、危重病 和急诊急救病种、例数） 2:反映急诊服务能力的资 料（辐射范围、医护人员资 质、排班情况）。用当年案例证实在以下 方面能有提升：医务科（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症 的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提 升。医务科（2
7、）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有 一定提升。医务科【A】符合“并A1资料：受援工作总结及实 现预定目标的相关案例。A2资料：年度医疗信息统计 报表及年度对比分析报告， 重点查看严重外伤、急性心 肌梗死、急性脑卒中等病 种、例数、死亡率等统计指 标。1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。医务科2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与 其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEM）、 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显者进 步，其能力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急
8、诊科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.342(4)【C】对急性创伤、农 药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗 死、急性脑卒 中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕 产妇等重点病 种的急诊服务 流程与服务时 限有明文规定， 能落实到位。（） （医 务科负责）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、咼危妊娠孕产妇与咼危新生儿等重 点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。医务科C1:急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、咼危妊娠孕产妇与咼危 新生儿等重点病种的急诊 服务流程与服务
9、时限规定。 C2:急救绿色通道实施方 案，急诊服务体系中相关部 门（包括急诊科、各专业科 室、各医技检查科室、药剂 科以及挂号与收费等）岗位 说明书；C3各相关科室培训材料。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医 技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职， 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。医务科、急诊 科、急救站及相 关科室3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊科、急救站 及相关科室【B】符合“C”并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。B1详见第七章质量指标与 服务时限；B2关键质量；指标与服务 时限培训与教育B3医务科督查记
10、录，持续1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服 务。医务科2.有培训与教育，措施落实到位。医务科3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措 施。医务科改进措施与记录。【A】符合“ B,并120开通后救治病人情况 （急救站、急诊科工作日 志、病人交接登记本）。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、急救 站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料261医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。261.1（ 5）【C】患者及其近亲 属、授权委托人 对病情、诊断、 医疗措施和医 疗风险等具有 知情选择的权 利1。医院有相关 制
11、度保证医务 人员履行告知 义务。（）（医 务科负责）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部1、保障患者合法权益的相 关制度；2、各科对制度有学习记录， 查病历：各种谈话记录、告 知书、治疗方案选择同意 书、检查手术同意书等；3、现场提问知晓率。2.医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者进行病情、诊断、 医疗扌日施和医疗风险告知的冋时，能提供不冋的诊疗方案。各临床医技科 室3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。各临床医技科 室【B】符合“C”并Bl查看知情风险告知执行 情况（病历中体现告知内 容）；B2医务科督查表，定期分 析、评价、总结；整改通知、 质量反馈单。1.患者或
12、近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理 解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科、护理部【A】符合“ B,并整改措施用于持续改进的 工作记录（PDCA持续改进有成效。医务科七、投诉管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统 接受、处理患者和医 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1(6)【C】贯彻落实医院 投诉管理办法（试行），实 行“首诉负责 制，设立或指 定专门部门统 一接受、处理患 者和医务人员 投诉，及时处理 并答复投诉人。（）（医务科负
13、总责）1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 电话等。院办、医疗部1、院长接待日制度，投诉 管理办法，设立院长接待 室、意见箱，公开投诉电话。2、医院授权文件、投诉记 录本。3. C3资料：医疗安全教育 培训及相关法律法规培训 和考试资料、奖惩办法与记 录；4. C4、C5资料：医院投诉 管理办法（有处理时限要 求）、处理流程、投诉的调 查与处理资料。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。医务科5.有明确的投诉处理
14、时限并得到严格执行。医务科【B】符合“C”并1、首诉负责制（院科两级） 投诉协调处置机制，可并入 投诉管理制度；2、B2现场查看：投诉接待 至录音录像设施。3、督导检查记录：投诉管 理部门定期对投诉案件的 分类及统计分析和总结，制 定的的改进措施和相关部 门的改进清单。1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确， 有完善的投诉协调处置机制。医务科2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科【A】符合“ B”并Al、2资料：每季召开投诉 事件的讨论会的记录、投诉 案件数量同比下降、患者满 意度提升的PDCA案例。1.每季召开 次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任 均应参加通报会。医务科2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少冋时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患 者实施正确的操作。3.121(7)
