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1、精品文档健 康 档 案 姓 名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 联系地址： 建档日期： E-mail： -养生禁忌确认表尊敬的顾客：您好，感谢光临王家成！为使您获得更优质的中医养生服务，确保养生方案合理及调理安全，请您根据自身健康状况，协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为：根据问题，勾选正确的答案（在选项后的“”上打“”即可）。确认工作完毕后，您的回答将以“密件”形式被我公司存档，以确保您的隐私安全。谢谢您的配合！一 您是否有下列A类身体状况？高血压期 严重心脏病 尿毒症 糖尿病伴严重并发症 肝硬化中晚期 白血病 传染性疾病 病毒性肝炎活动期 结核病活动期 恶性肿瘤活动期
2、不明原因高热 精神类疾病（癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等） 妊娠期本人无以上身体情况（注：上述身体情况均不在养生调理范围内，敬请谅解）二 您是否有下列B类身体情况？凝血功能障碍 出血倾向性疾病 心脏搭桥手术后 心脏冠脉支架术后 心脏起搏器 心脑血管意外史 严重皮肤损伤 溃疡性皮肤病重大外科手术后2个月内 慢性肾衰 本人无以上身体情况（注：上述身体情况均不在外治养生调理范围内，如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法）三 您是否有下列C类身体情况？体内钢板固定 （禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目）严重骨质酥松 （禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目）严重静脉曲张
3、（局部禁用循经、拔罐、刮痧，有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目）瘢痕体质 （慎用循经、拔罐、刮痧项目）体内假体 （隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内，禁用生物电疗法）本人无以上身体情况（注：上述身体情况均不在单项养生调理范围内，如需养生可进行其他项目的养生调理，还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法）四温馨提示：当您处于以下特殊状况时，请提前向咨询专家及调理师说明，以便合理安排养生调理项目。特殊状况指：醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了回答。如因隐瞒事实导致相关不良后果，将有本人自
4、行承担相关责任。确认人签名： 确认日期： 签名 个 人 健 康 状 况（由顾客填写）1. 您目前若有以下症状，请在“”内打“”。（1）头部 掉发 眩晕 头痛 记忆力减退 耳鸣 面部色斑 面色微黄少泽 其他 （2）胸部 胸闷 胸痛 心悸 肋痛 咳嗽（3）腹部 胃痛 腹胀 胃寒 腰酸胀痛 嗳气便秘（ 天1次） 便稀（ 天1次） 腹泻 其他 （4）全身 身体乏力 肢面浮肿 怕冷 失眠（多梦） 其他 （5） 泌尿系统 尿频 尿急 尿血 尿痛 尿分叉其他 （6）妇科 白带异常 月经紊乱、痛经 瘙痒 其他 （7） 其他症状 饮食减少 情绪低落 烦躁易怒 发热 呼吸困难关节僵硬 多汗 自汗 盗汗 恶心其他 2. 您若有以下疾病，请在“”内打“”。（1）骨关节类等疾病 颈椎病 肩周炎 腰椎间盘突出 腰肌劳损 其他 （2）内科 风湿 类风湿 糖尿病 高血糖 高血压高血脂 脂肪肝 心脏病 胃病 中风后遗症慢性疲劳症 其他 （3）男科 前列腺疾病 早泄 性功能障碍 其他 （4）妇科 子宫肌瘤 乳腺增生 卵巢囊肿 输卵管堵塞 月经不调产后恢复 慢性妇科炎症 其他 （5）儿科 厌食 身瘦 便秘 遗尿 各自偏矮注意力不集中 孤僻不合群 假性近视 其他 （6） 其他疾病 辩 证 方 案 一 .问 主诉：
