盆底功能障碍性疾病第一节 子宫脱垂【定义】 子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱 出阴道口以外，称子宫脱垂病因】1. 分娩损伤为最主要病因2. 腹腔压力长时间增加3. 盆底组织发育不良或退行性变诊断】1. 临床表现(1) 腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻2) 肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩3) 脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、 溃疡、感染、渗出脓性分泌物4) 小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加 时漏尿2. 辅助检查(1) 根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准将子宫脱垂分为3度 l度轻型：宫颈外口距离处女膜缘V4cm，但未达处女膜缘I度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈II度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内II度重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口III度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外2) P0P-Q分类法子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2表25-1 子宫脱垂评估指示点指示点内容描述范围(cm)Aa距处女膜3cm的阴道前壁处-3、+3Ba阴道前壁脱出离处女膜最远处-3、+TVLC宫颈或子宫切除的阴道残端土TVLD后穹窿(没有切除子宫者)土 TVL或空缺Ap距处女膜3cm的阴道后壁处-3、+3Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处-3、+TVL表25-2 子宫脱垂分度分度内容0没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是-3cm, C点在TVL和-(TVL-2cm)之间I脱垂最远处在处女膜内，距处女膜〉1cm内，不论在处女膜内还是外II脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外III脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘〉1cm,但V2cm，并VTVLW阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于(TVL - 2cm)【鉴别诊断】1. 黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口 往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口， 阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2. 囊肿或肌瘤 可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤 向上方，而肿物与宫颈无关根据病史及妇科检查，可明确诊断治疗】1. 非手术治疗 适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意接 受手术的患者1) 支持疗法2) 子宫托：适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者 注意事项：子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想3) 盆底肌训练2. 手术治疗(1) 手术适应证：适用于II度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗 无效者2) 手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高 血压、凝血功能异常的患者3) 手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失 禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式4) 手术方法：①曼氏手术；②阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；③使用生物 网片的骨盆重建术；④阴道闭合术常见并发症及处理】1. 术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血术后 止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈2. 直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3. 术后盆腔感染 术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染4. 排尿困难 术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导 尿多可恢复如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带5. 网片外露或侵蚀 雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片6. 新发压力性尿失禁 可再次行无张力尿道中段悬吊带术第二节 阴道前后壁脱垂【定义】 阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外病因】 多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加诊断】l•临床表现(1) 腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻2) 肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩3) 排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，部分患者可能合并子宫脱垂和(或) 压力性尿失禁、大便失禁4) 妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁呈半球形隆起，触之柔 软，如为后壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸向阴道的肓袋内；脱垂部位黏膜变薄、透亮， 黏膜表面硬化、皱襞消失2. 辅助检查(1) 根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前后壁膨出和脱垂程度．将阴道前后壁脱垂分 为3度。
I度：阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、直肠II度：部分阴道前、后壁脱出至阴道口外III度：阴道前、后壤全部脱出至阴道口外2) P0P-Q分类法阴道前后壁脱垂的POP-Q分类同子宫脱垂，见表25-1及表25-2 【鉴别诊断】1. 黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口 往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口， 阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈2. 阴道壁囊肿或肌瘤 可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被 肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关根据病史及妇科检查，可明确诊断治疗】1. 非手术治疗 适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接受 手术的患者1) 支持疗法2) 子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者子宫托大小因人而异，以放置 后不脱出又无不适感为理想3) 盆底肌训练2. 手术治疗(1) 手术适应证：适用于II度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有症状 者及非手术治疗无效者2) 手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高 血压症、凝血功能异常的患者3) 手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失 禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
4) 手术方法：①阴道前、后壁修补术及会阴修补术；②阴道闭合术；③使刚生物网片 的骨盆重建术常见并发症及处理】1. 术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血术 后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈2. 直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补 术3. 术后盆腔感染 术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染4. 排尿困难 术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁 导尿多可恢复如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带5. 网片外露或侵蚀 雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片6. 新发压力性尿失禁 可再次行无张力尿道中段悬吊带术第三节 压力性尿失禁【定义】压力性尿失禁(SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏 出病因】1. 妊娠及分娩损伤为主要原因2. 尿道、阴道手术3. 功能障碍先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产 妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛，失去支托功能4. 腔肿物5. 肥胖诊断】压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。
诊断过程应包括 确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4个主要步骤1. 确定诊断 以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性尿失禁1) 突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查则主要为可选择方案① 病史：包括令身情况、压力性尿失禁症状、泌尿系统其他症状及其他相关系统疾病史： 既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等② 体格检查：一般状态、全身体检、泌尿系统々科检查及其他特殊检查a. 压力试验：将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8〜10次，观察 阴部有无尿液漏出如有球液流出，为阳性b. 尿垫试验：尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验患者带一事先称重的无菌尿布进行 爬楼梯等活动，根据称重得知溢尿量c. 指压试验：检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交界 处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性d. 棉签试验：患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道交界，分 别测量患者在静息时及Valsalva动作时棉签与地面的角度，＜15为正常，棉签活动的角 度超过30°为尿道下垂。
2) 其他辅助检查① 排尿日记② 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(1CI-Q-SF)③ 实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，残余尿等④ 一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、膀胱尿道造影、静脉肾盂造 影、CT等3) 侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准2. 程度诊断 按临床症状的程度分为3度 轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生 中度：尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时重度：在站立时即有尿失禁3. 分型诊断 分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治 疗后疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断1) 根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷(ISD)型压力性尿失禁;也可采 用最大尿道闭合压(MUCP)进行区分，MUCPV20cmH 0或V30cmH 0提示ISD型22(2) 按照腹压漏尿点压(AlPP)分为I型、II型、III型压力性尿失禁I型压力性尿失禁：ALPP290cmH02II型压力性尿失禁：ALPP为60〜90cmH02III型压力性尿失禁：ALPPW60cmH024. 常见合并疾病诊断(1) 膀胱过度活动症(0AB)：怀疑有膀胱过度活动的患者按0AB指南诊断，推荐行尿动力 学检查。
2) 盆腔脏器脱垂：合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查3) 排尿困难：排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿动力学 检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻鉴别诊断】1. 先天性尿路畸形 膀胱外翻，输尿管口异位(开口于阴道内)检查时可明确诊断2. 急迫性尿失禁 感觉性急迫性尿失禁、膀胱肿瘤、泌尿系结石、泌尿系异物、膀胱炎 和尿道炎等在尿路黏膜受刺激发生尿意急迫．询问病史及辅助检查可诊断3. 溢出性尿失禁 在子宫颈肿瘤、阔韧带肿瘤、妊娠子宫后屈牵引或压迫膀胱颈时可出 现询问病史及辅助检查可诊断治疗】1. 非手术治疗 轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于 手术治疗前后的辅助治疗1) 盆底肌训练① Kegel运动：方法为做缩紧肌提肌的动作，每次收缩不少于3s，然后放松，连续做 15〜30min,每日2〜3次，6周为1个疗程② 生物反馈治疗：使用特殊仪器设备完成每次20min, —周2次，6周为1个疗程 疗效相当于或优于单纯盆底肌训练2) 减肥3) 阴道重锤训练4) 电刺激治疗5) 抗尿失。