全科医学概论第1节全科医学主要概念、基本原则一、 全科医学又称家庭医学诞生于20世纪60年代的美国，并于20世纪80年代后期传入 中国大陆全科医学定义是：是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康 复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科其范围涵盖了各种年 龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题或疾病其主旨是强调以人为中心、以家庭为单 位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治 有机地融为一体全科医学以生物-心理-社会医学模式为理论基础，秉承整体观和系统论的医学思维， 建立了一系列独特的基本原则，以此来指导全科医生利用社区内外有限的卫生资源，为社区 中的个体及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和个性化的医疗保健服务，并最大 限度地满足社区居民追求健康生活的需求二、 全科医学的特点1. 一门综合性的临床医学学科；2. 具有地域和民族特点的现代化服务模式；3. 强调整体性的临床思维方法；4. 高度重视服务艺术三、 全科医学的研究对象1. 社区常见健康问题的诊疗、管理、康复和预防2. 完整的人及其健康问题:即以人为本，以健康为中心，来了解病人作为一个完整的个体的特 点。
3. 家庭的健康问题:即以家庭为单位，了解家庭与个人之间的关系和家庭对健康的影响四、 全科医学的基本原则（一） 以人为中心的照顾（二） 以家庭为单位的照顾（三） 以社区为基础的照顾（四） 以预防为导向的照顾（五） 连续性照顾（六） 综合性照顾（七） 可及性照顾（八） 协调性照顾（九） 以团队合作为基础第2节全科医学以人为中心的服务模式全科医学和全科医疗的基本特征之一是以人为中心的健康照顾，这就要求全科医生采用生物 -心理-社会医学模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务工作一、以人为中心健康照顾的基本原则（一） 关注病人胜于关注疾病（二） 理解病人的角色和行为（三） 提供个体化服务（四） 尊重病人的权利（五） 构建与发展稳定的病人参与式医患关系(六) 以病人需求为导向，注重病人安全，强调服务的健康结局(七) 对病人进行全面评价二、以人为中心的诊疗(一) 以人为中心的诊疗模式模式是一种整体性诊疗模式，这一模式与传统的“以疾病为中 心的”专科化诊疗模式有明显区别在生物-心理-社会医学模式指导下，以人为中心的诊疗模式重点强调要从传统生物 医学模式的关注疾病转变到关注人，从以疾病为中心、以诊断治疗疾病为主要内容转变到以 人为中心、以治疗和健康照顾为主要工作内容并体现出强烈的人文关怀。
以人为中心''的诊 疗模式应当特别突出以下两个基本特征：一是病人参与健康照顾；二是病人的健康照顾要做 到个体化为此必须加强医患沟通，加强对病人及其家属的教育，使病人参与并认同临床决 策方案以人为中心的健康照顾应满足以下8项基本要求：(1) 尊重病人的权利、意愿、价值取向和已经表达的需求等2) 协调不同的卫生机构和资源，为以病人能够理解和接受的语言进行说明和方案确定病 人提供防治结合的团队式整体服务3) 保持医患双方有关病情、诊疗过程及病人自我保健等方面信息交流的畅通并共享这些 信息，加强医患沟通和对病人的教育4) 为病人提供就近、方便、温馨的服务；减轻病人躯体疼痛5) 给予病人情感支持，由于疾病给病人及其家庭带来了许多问题，造成很大影响，应尽 力减轻病人对疾病的恐惧和对各种问题的焦虑6) 让家庭成员和亲友参与临床决策并照顾病人7 )保持服务的连续性并提供转诊服务8)提高服务的可及性2. 以人为中心的诊疗模式为基层病人提供了方便式的服务，这种服务应符合和服从病人的根 本利益，其原则应该是：(1) 着眼于多数病人，不能因满足少数人而影响和牺牲大多数人的利益2) 着眼于病人的根本利益和长远利益，能为取得病人的一时高兴和满足而影响治疗和康 复。
3) 着眼于服务质量，不能为满足病人的某些要求而影响医疗质量和效果4) 着眼于全局，不能为满足病人的特别要求而大量浪费卫生资源或破坏医疗卫生秩序5) 着眼于实效，杜绝形式主义服务模式和措施要因地制宜、从实际出发、扎实可行并 能长期坚持二) Berlin和Fowkes共同提出LEARN模式，所谓LEARN模式，就是整个接诊过程需经 过5个步骤：① 全科医生要先站在病人的角度倾听(listen),收集病人所有的健康问题及其对健康问题的 认知或理解；② 详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向病人及其家属解释(explain)对上述健康 问题的诊断或看法；③ 在说明病情后，要容许(acknowledge)病人有机会参与讨论，沟通彼此对病情的看法， 使医患双方对健康问题的看法趋向一致：④ 医生按所达成的共识向病人提出最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议 (recommend)；⑤ 如病人对检查及治疗建议存在疑惑，需要与病人进一步协商(negotiate),最后确定医患 双方皆可接受的方案第3节全科医生临床思维方式和诊断策略一、 全科医疗的定义是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是社区卫 生服务的主要医疗服务形式。
二、 全科医疗特点强调连续性、综合性、个体化的照顾；强调早发现早治疗：强调预防疾病和维持促进健康:强 调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”，这意味着其关注的中心是把服务对象作为 整体的人，并对其长期负有管理责任三、 全科医生的定义全科医生又称为家庭医生全科/家庭医生是全科医疗服务的提供者四、 全科医生应具备的基本能力1. 处理常见健康和疾病问题的能力2. 评价个人心理、行为问题的能力3. 家庭评估、家庭访视的能力4. 服务社区的能力5. 处理医疗相关问题的能力6. 自我完善与发展的能力五、 临床思维方式一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求全科医生掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临 床经验外，还必须具备正确的临床思维方法临床思维虽然有许多方法，但没有固定的模式， 在临床工作中通常是几种方法一起使用，互相补充一） 推理法推理是临床医师获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程，包括假设演绎推 理、归纳推理和类比推理二） 横向列举法（三） 模型识别法六、 诊断策略全科医生在社区中所接触的健康问题大多处于未分化的早期阶段，而且社区中多缺乏高级的 辅助检查设备，因此有时要及时作出明确的疾病诊断可能较为困难，这就要求全科医生在鉴 别健康问题的性质或诊断疾病时，采取独特的临床诊断策略，运用逻辑思维和辩证思维，全 面系统地认识和处理各种健康问题，运用动态、联系和发展的眼光来看待各种疾病与问题的 发生、发展和相互转化的过程。
全科医生的诊断方法：1. 病因的初步诊断方法:全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病 因做出初步诊断，同时排除严重的疾病其基本步骤是：①耐心倾听病人陈述症状；②了解 症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点急性、反复发作或慢性）；③判断病人 的症状是否危及生命或是紧急情况，如是否存在呼吸困难、休克等严重情况，是否需要正确 处理后紧急转诊；④根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、既往史和家庭背景等，列出 一系列可能会导致该症状的鉴别诊断（通常2-5个）［⑤根据对所列举的鉴别诊断的特定症 状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的体格检查，以确认最可能的诊断和排除其他 诊断：⑥当诊断不明或需要排除潜在的严重疾病时，需进一步选择实验室和辅助检查，必要 时适时适当进行转诊2. 掌握基本的临床诊断思维方法:从病人主诉的症状、体征着手进行疾病诊断是最为常用的 诊断思维方法，也最符合临床认知规律，该方法包括刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法 和诊断三联征等多种方法其中诊断三联征主要由具有疾病识别特征的3个关键症状和体 征构成，是全科医生基于症状和体征的疾病快速识别和诊断的常用方法之一。
3. 实施临床推理的基本方法包括穷极推理法和假设演绎推理等方法4. 学会运用疾病概率的方法来进行推理和判断，概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的 概率疾病的诊断与鉴别诊断过程实质上肯定疾病与排除疾病的过程，也是对患病可能性大 小即患病概率的判断5. 掌握对诊断假设进行验证的基本方法全科医生的工作场所主要在社区，缺乏综合性医院的 高级诊断设备，因此，全科医生应努力从以下几方面着手来检验诊断假设：①进一步询问病 史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假设，有目的系统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关 信息，特别是疾病自然史和症状出现的规律或特征性等方面的信息此外，还应了解个人的 完整背景、既往的健康状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；②针对需要鉴别 的疾病假设，有针对性地开展体检，以便发现一些隐藏的体征；③适当开展一些试验性治疗 并对其干预效果进行追踪观察；④继续密切观察病人，等待更有价值的临床表现出现；⑤必 要时可将病人转诊至上级医院行进一步检查，但应考虑这些检查的灵敏度、特异性、预测价 值，尽量选择无创性、费用少而预测价值高的检查项目；⑥如有可能，寻求专科医生会诊第4节生命周期和临床预防原则—、生命周期在生命的全程中，人从出生到死亡的生命周期是一个连续的自然过程。
世界卫生组织（WHO） 建议将人的生命周期划分为围生期和婴幼儿期、青少年期、成年期和晚年期四个阶段1. 结婚、妊娠前期2. 妊娠期3. 新生儿期（0~28天）4. 婴儿期（29天~1岁）5. 学龄前期（1~6岁）6. 学龄期（7~13岁）7. 青春期（14~18岁）8. 青年期（19~34岁）9. 中年期（35~64岁）10老年期（＞65岁）二、临床预防原则1. 选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率级预防是对人们的行为及生活方式进行干 预，强调有利于健康的生活行为方式，控制不良行为，提高人群的健康素质一级预防是指 通过采取措施促进健康，或消除致病因素对机体危害的影响，以及提高机体的抵抗力来预防 疾病的发生二级预防主要是早期发现病人，改善治疗效果，提高生存质量在社区卫生服 务过程中应尽量采用行之有效的预防措施实施第一、二级预防，以提高居民健康水平和降低 疾病发病率为目标，其预防的意义更加积极和主动2. 选择适合干预的危险因素的选择应参考以下标准:①危险因素在人群中的流行情况②危险 疾病影响的大小3. 选择适当的疾病开展临床预防工作对疾病的选择宜参考以下标准:①将疾病的严重性和危 害性作为优先考虑因素，而对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后没有很好疗效的疾病 一般不宜列入优先考虑的范围：②将预防服务是否具有确切效果作为参考指标。
4. 遵循个体化的原则:全科医生应综合考虑病人的年龄、性别、行为生活方式和存在的危险因 素，决定选用适宜的临床预防方法不宜选择可能造成服务对象承受过大精神压力和经济负 担的方法5. 健康咨询与健康教育优先的原则:健康咨询和健康教育是发现可疑病患、提高疾病筛检效果 的重要手段通过健康咨询和健康教育，以使某些表面上看似健康的人提高警觉，有助于早 期发现疾病线索，提高疾病的早期诊断率6. 医患双方共同决策的原则开展临床预防服务:要求扩大临床医生的职责范围并强调病人的 作用，使病人能主动维护自身的健康医生可以通过健康咨询和健康教育的方法提高病人的 自觉性，让病人自觉地承担健康责任7. 效果与效益兼顾的原则:对临床预防服务的实。